第一章   总 则

　　第一条　为完善城镇职工医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》及国家和省有关医疗保险政策的规定，在清远市原有城镇职工基本医疗保险政策基础上，制定本办法。

　　第二条　城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平和统一经办管理。

　　第三条　参加城镇职工基本医疗保险的参保人，须同时参加城镇职工补充医疗保险。

　　第四条  城镇职工基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

第二章  参保对象

　　第五条  城镇职工基本医疗保险适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职、退休人员和灵活就业人员(以下统称参保人)。

第三章  医疗保险基金的组成

　　第六条  城镇职工基本医疗保险基金的组成：

　　（一）用人单位和参保人个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）基本医疗保险基金收益；

　　（三）其他收入。

第四章  医疗保险费的征缴

　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和参保人共同缴纳。用人单位和参保人应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

　　缴费基数：在职人员以本人月工资总额为缴费基数；个人月工资总额低于本市上年度企业在岗职工月平均工资的，以本市上年度企业在岗职工月平均工资为缴费基数；个人月工资总额高于本市上年度企业在岗职工月平均工资300%的，以本市上年度企业在岗职工月平均工资的300%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职人员缴费基数之和。

　　缴费比例：用人单位按本单位缴费基数的6.5%缴纳基本医疗保险费，在职人员个人按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

　　第八条  新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内按规定到所属社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记手续。

　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。

　　第九条  领取失业保险待遇的参保人以本市上年度企业在岗职工月平均工资的60%为基数，由失业保险基金按8.5%缴纳，个人不缴费，期间的缴费视作医疗保险的缴费年限。

　　第十条  职工个人应当缴纳的医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

　　灵活就业人员单位和个人缴费全部由个人缴纳。

　　第十一条  符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，个人和单位不需缴纳基本医疗保险费。市社会保险基金管理局按照每人每年500元的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金历年结余中拨转到当期城镇职工基本医疗保险统筹基金。

　　第十二条  用人单位和个人应当缴纳的基本医疗保险费，按照财税部门的规定税前列支。

　　第十三条  用人单位应当缴纳的基本医疗保险费，统一由地税部门征收，及时划入社会保险基金财政专户。

　　第十四条  依法缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。

　　第十五条  参保人员2018年12月31日前（含31日）达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限(以下简称缴费年限)须连续缴费满10年或累计缴费满15年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。

　　2019年1月1日（含1日）后退休的参保人员，基本医疗保险缴费年限须累计满15年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。

　　缴费年限不符合以上规定的，所缺缴费年限按退休时上年度全市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补足。补缴到账的次月起享受医疗保险待遇。

　　第十六条  参加医疗保险缴费的用人单位，其单位职工达到退休年龄办理退休时，基本医疗保险费缴费年限不满前款规定的年限的，应当由参保人退休时所在的单位按参保人员在本单位实际工作年限为其补缴，若仍不足的，不足部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

　　军队转业或者经人力资源和社会保障部门批准调入本市行政区域内用人单位的职工，由调入的用人单位办理医疗保险关系。

　　第十七条  因关闭、破产、撤销、解散、转制的国有、县以上集体企业单位职工，工龄30年以上（含30年）或距法定退休年龄5年内的职工，必须以全市上年度企业在岗职工月平均工资为基数，单位按6.5%、个人按2%的比例一次性补足退休前的医疗保险费。补缴后，医疗保险累计缴费年限不满前款规定的年限的，由单位按全市上年度企业在岗职工月平均工资的6.5%一次性补足。单位补缴部分不划入个人账户。

　　本条所述人员在缴费到账的次月起按规定享受医疗保险待遇。

　　第十八条  用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金。

　　第十九条  达到法定退休年龄的，未在清远统筹区参加过城镇职工医疗保险或城镇职工养老保险的，不允许参加清远市城镇职工医疗保险。

第五章  医疗保险待遇

　　第二十条  职工医疗保险待遇支付范围，应当符合国家、省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目。

　　第二十一条  参保人患病到定点医疗机构住院或门诊紧急抢救死亡、急诊24小时内转住院和特定病种门诊所发生的医疗费用，由职工医疗保险基金和参保人共同负担。

　　第二十二条  城镇职工住院基本医疗保险待遇。

　　（一）参保人按规定缴费到账的次月起和职工退休时医疗保险达到规定缴费年限的，可享受基本医疗保险待遇。

　　（二）起付标准：

　　（三）城镇职工住院（含门诊特定病种）基本医疗保险统筹基金实际支付5.5万元以内的，支付比例如下：

　　办理异地定居的退休人员，在定居地医疗保险统筹地区内的定点医疗机构住院或门诊特定病种所发生的医疗费用，按清远本地的标准享受相关医疗保险待遇。

　　（四）城镇职工医疗保险年度实际最高支付限额60万元（含城镇职工补充医疗保险）。灵活就业人员连续参保不足半年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的0.5倍；连续参保满半年不足一年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的1倍；连续参保满一年的享受城镇职工医疗保险年度实际最高支付限额。

　　第二十三条  门诊特定病种范围及待遇

　　城镇职工医疗保险参保人门诊特定病种范围及年实际支付限额标准如下：

　　符合享受恶性肿瘤门诊特定病种的参保人在门诊放、化疗须凭发票及处方或费用清单返回参保所属地社会保险经办机构报销。

　　参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不能同时享受两个或以上病种的限额。城镇职工医疗保险门诊特定病种认定条件、细化指标按照相关配套文件执行。

　　门诊特定病种限额不跨年度累计。

　　第二十四条  城镇职工医疗保险个人账户划拨

　　个人账户由个人缴费部分和单位缴费按比例划拨部分组成。个人缴费部分全额划入个人账户，单位缴费部分划拨基数和比例如下：

　　按相关政策规定，由各级政府为其缴纳一次性基本医疗保险费的退休人员，不建立个人账户。

　　第二十五条  城乡居民医疗保险参保人，因就业等原因中途参加城镇职工或农民工医疗保险的，期间相应享受城镇职工或农民工医疗保险待遇，停止享受城乡居民医疗保险待遇。

　　暂停参加城镇职工或农民工医疗保险的参保人，当年度已参加城乡居民医疗保险的，可恢复享受城乡居民医疗保险待遇。

　　参加城镇职工或农民工医疗保险的参保人，在暂停参保的次月，可按当年度城乡居民的缴费标准参保，缴费后发生的医疗费用方可依照城乡居民医疗保险相关规定报销。

　　参保人发生的医疗费用，只能享受政府部门统筹的其中一项基本医疗保险待遇，不得重复享受；参保人因参保险种转换，当年度内享受的各项医疗保险待遇报销额累计计算，不超过其当前参保险种的最高支付上限额。

　　第二十六条  农民工、城乡居民医疗保险参保人法定退休年龄前转参保城镇职工医疗保险的，或达到法定退休年龄时城镇职工医疗保险累计缴费不足前款规定年限的，其农民工、城乡居民医疗保险缴费时间每满六个月折算为一个月城镇职工医疗保险缴费年限。

　　第二十七条  我市城镇职工、农民工、城乡居民医疗保险正常参保缴费的参保人，其新生儿出生一年内到社保部门登记参保，无需缴费，可从出生之日起按规定享受城乡居民医疗保险相关待遇；出生一年后必须按规定参保缴费，并从缴费到帐的次月起享受城乡居民医疗保险待遇。

　　第二十八条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围以外的费用。

　　（二）在非定点医疗机构就医或非定点药店购药的费用（急诊除外）。

　　（三）因打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。

　　（四）因交通事故、医疗事故等其他存在第三方赔付责任应予以支付的费用。

　　（五）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

　　（六）属于工伤保险、生育保险支付范围的医疗费用。

　　（七）按有关规定其他不予支付的情形。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第二十九条  参保人跨年度发生的医疗费用，以出院当年度的相关标准享受医疗保险待遇。

第六章  医疗保险管理

　　第三十条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗管理。市中心区域内定点医疗机构与定点零售药店由市人力资源和社会保障局会同市社会保险基金管理局审查确定。各县（市）城镇职工定点医疗机构与定点零售药店由各县（市）人力资源和社会保障局委托社会保险基金管理局审查确定。

　　第三十一条　社会保险经办机构与定点医疗机构采取总额控制下的平均定额付费、按病种付费等方式的结算办法,条件成熟时可试行病种分值的结算办法。社会保险经办机构必须与定点医疗机构及定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的服务协议书，明确双方的责任权利和义务。超出规定的医疗服务和用药，医疗保险基金不予支付。

　　第三十二条  医疗机构要严格按基本医疗范围提供基本医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。若要提供超出基本医疗范围的医疗服务和用药，要向病人说明并征得病人或其家属签字同意。医疗机构当年度自费部分不得超过医疗总费用的10%。

　　第三十三条  参保人在清远市各定点医疗机构就医时应主动出示社会保障卡或本人身份证及其他有效证件；定点医疗机构医务人员及工作人员应认真核对参保人身份信息；参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用按规定在医院进行即时结算。

　　第三十四条  参保人到市外就医的相关规定

　　参保人转市外住院的，由当地二级或二级以上医院开具转院证明，并到参保地社会保险部门办理备案手续。参保人在市内医院住院后转异地住院的，转入医院发生的医疗费用不计起付标准；在市内二级或二级以上医院诊断后未办理住院直接转异地住院的，转入医院发生的医疗费用须计算起付标准。

　　参保人个人要求到市外住院的，须到参保地社会保险经办机构办理异地住院申请手续。

　　参保人异地住院必须在办理入院后两个工作日内将所住医院、科室、床号、疾病名称电话告知参保地社会保险经办机构登记备案。

　　参保人出院后凭医疗收费收据（发票）、费用累计清单、出院小结、身份证复印件、社会保障卡到参保地社会保险经办机构办理报销手续。

　　第三十五条  参保人住院期间必须随身携带社会保障卡或本人身份证，以便随时接受社会保险经办机构工作人员的核查。

　　第三十六条  属零星报销的医疗费用，应在出院后一年内向参保所属地社会保险基金经办机构申报并按出院当年待遇标准享受待遇，逾期不予受理。

　　第三十七条  医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第三十八条  社会保险基金管理局按当年各县（市、区）征收医疗保险统筹基金总额的2%建立全市基本医疗保险风险调剂金，单独建账管理，并可跨年度累积使用。在一个基本医疗保险年度内，县（市、区）医疗保险统筹基金收支不平衡时用风险调剂金进行调剂。

第七章  各部门职责

　　第三十九条  各级人民政府对实施城镇职工基本医疗保险制度负总责，协调各有关部门，形成合力，为城镇职工基本医疗保险工作创造条件，确保城镇职工基本医疗保险制度的健康发展。

　　第四十条  清远市人力资源和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，承担以下职责：

　　（一）负责本市贯彻落实国家、省的医疗保险的法律、法规和有关规定；

　　（二）制定和调整本市医疗保险的政策及相关的管理办法；

　　（三）审核市社会保险基金管理局编制的医疗保险基金年度预决算方案；

　　（四）监督、检查医疗保险基金的收支情况；

　　（五）监督检查定点医疗机构、定点零售药店对基本医疗保险政策、协议的执行情况；

　　（六）依法依规对定点医疗机构或定点零售药店的违法、违规行为进行处罚；

　　（七）医疗保险相关法律法规的解释工作。

　　第四十一条　社会保险基金管理局负责城镇职工基本医疗保险工作的组织实施，并承担以下职责：

　　（一）负责医疗保险基金的收支及管理；

　　（二）编制医疗保险基金的预决算方案；

　　（三）审核支付医疗保险费用；

　　（四）建立健全医药机构的谈判机制和协议管理机制，与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

　　（五）对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、协议等情况进行考核，定期向社会公布定点医疗机构、定点零售药店的总体情况；

　　（六）每季度对医疗保险基金的收支及运行情况进行统计分析；

　　（七）向用人单位和参保人员提供医疗保险相关信息的查询服务；

　　（八）国家、省和本市规定的其他职责。

　　第四十二条  财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预决算，按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金和社会保险经办及征收机构的经费。

　　第四十三条  地税部门负责城镇职工基本医疗保险费的征收工作。

　　第四十四条  审计部门依法对医疗保险基金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计。

　　第四十五条  发展和改革部门负责将城镇职工基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

　　第四十六条  卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理、卫生服务建设、规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

　　第四十七条  民政部门负责做好基本医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险制度的衔接。

　　第四十八条  食品药品监督管理部门负责对药品和医疗器械的监督管理。

　　第四十九条  物价部门负责医疗服务价格、药品价格和监督管理工作。

第八章  法律责任

　　第五十条  用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记的，由人力资源和社会保障部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

　　第五十一条  用人单位未按规定申报应当缴纳的医疗保险费的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。未按时足额缴费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足，并从欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

　　用人单位逾期仍未缴纳或者补足的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨医疗保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的医疗保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。

　　用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。

　　第五十二条　职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医疗保险费的明细情况告知本人。

　　第五十三条  单位或个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

　　第五十四条　定点医疗机构或定点零售药店违反有关规定以骗取医疗保险基金支出为目的，由社会保障部门向其追回已支付的医疗费用并给予警告，同时处以骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。情节严重或者经警告仍不改正的，暂停六个月的医疗保险定点服务直至取消定点医疗机构的资格。

　　第五十五条　各有关职能部门及其工作人员不履行本办法规定的相应职责或者滥用职权、徇私舞弊、失职渎职的，对其部门负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员依法依规追究其行政责任；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第九章  附 则

　　第五十六条  城镇职工基本医疗保险基金的征收和相关待遇水平可视其运行情况由市人力资源和社会保障局会同有关部门作适时调整。

　　第五十七条  原我市城镇职工医疗保险政策及其他相关规定与本实施办法相抵触的，以本实施办法为准。

　　第五十八条  本实施办法于2014年1月1日开始实施。