穗医保规字〔2019〕12号

各有关单位，社会保险定点医疗机构：

　　为进一步完善社会医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）的有关规定，现就社会医疗保险统筹基金支付普通门诊、急诊（以下统称普通门诊）医疗费用范围及标准的有关事项通知如下：

　　一、职工社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在本市享受普通门诊统筹待遇应当按以下规定办理选点手续，并到其选定的定点医疗机构门诊就医：

　　（一）参保人员应当在市医疗保险经办机构指定的基层医疗机构名单中，选择1家作为其普通门诊就医机构（以下简称选定基层医疗机构）。

　　参保人员在选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊就医机构（以下简称选定的其他医疗机构）。

　　参保人员在市医疗保险经办机构指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，指定机构名单由市医疗保险经办机构另行公布。

　　（二）选定的基层医疗机构及其他医疗机构一经确定，在一个自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）内原则上不予变更。但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

　　（三）参保人员到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊费用，统筹基金不予支付。

　　二、参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

　　（一）在选定基层医疗机构就医的，统筹基金的支付比例为80%；经选定基层医疗机构转诊后30日内在选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构就医的，支付比例为55%；未经选定基层医疗机构转诊，到选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构就医的，支付比例为45%；使用基本药物发生的费用，按本市社会医疗保险相关规定执行。

　　（二）统筹基金每月最高支付限额为300元，每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

　　（三）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定病种社会医疗保险待遇的部分，不再重复享受普通门诊统筹待遇。

　　三、已办理长期异地就医的参保人员以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%及本通知第二条第（二）项原有本市就医标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

　　四、统筹基金支付普通门诊基本医疗费用，应当符合国家和省相关药品目录用药范围以及本市社会医疗保险的有关规定。具体普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录见相关文件规定。

　　五、参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。

　　六、市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引。

　　七、本通知自2020年1月1日起施行，有效期5年。自本通知实施之日起，《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕51号）同时废止。

广州市医疗保障局 广州市财政局

广州市卫生健康委员会

2019年12月31日