印发中山市基本医疗保险实施细则的通知

火炬区管委会，各镇政府、区办事处，市属各单位，各定点医疗机构：

　　经市政府同意，现将《中山市基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中遇到问题，请迳向市人力资源和社会保障局医疗保险科反映。

中山市人力资源和社会保障局

二○一○年五月十七日

中山市基本医疗保险实施细则

　　根据《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）（以下简称《办法》），制定本实施细则。

　　第一条　基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法

　　（一）用人单位办理基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法。

　　1、参保登记。用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照或登记证书等有关证件到所在地地税部门办理参保登记手续。

　　2、参保申报和缴费。用人单位应于每月25日前到地税部门办理当月参保申报手续，并足额缴纳当月基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由所在单位代收代缴。

　　（二）本市户籍农村居民办理基本医疗保险参保登记、申报和缴费办法。

　　1、参保登记。农村居民以村民委员会、经济联合社、农村股份合作社或村民小组等独立经济核算单位为参保单位，由所属参保单位按统一格式填报参保人员名册等资料，报送所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。

　　2、参保申报和缴费。参保单位应于每月25日前到地税部门办理当月参保申报手续，并足额缴纳当月基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由所属参保单位代收代缴。

　　（三）本市户籍城镇居民办理基本医疗保险登记、申报和缴费办法。

　　1、参保登记。城镇居民以家庭户为参保单位办理参保登记手续；非家庭户人员，允许不以户为单位参保，由本人或其监护人办理参保登记手续。

　　2、参保申报和缴费。由家庭户户主、非家庭户本人（或监护人）携带户主身份证、户口簿、户主（或本人）银行存折等资料，于当月18日前到户籍所在地社会保险经办机构办理参保申报手续，户籍属石岐区、东区的城镇居民在户籍所属社区办理参保申报手续，按规定时间缴纳基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构委托指定银行代收代缴。

　　（四）灵活就业人员办理基本医疗保险登记、申报和缴费办法。

　　1、参保登记。灵活就业人员以个人身份办理参保登记手续。

　　2、参保申报和缴费。灵活就业人员携带本人身份证、户口簿、本人银行存折等资料，于当月18日前到户籍所在地社会保险经办机构办理参保申报手续，按规定时间缴纳基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构委托商业银行代收代缴。

　　（五）全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生办理基本医疗保险登记、申报、缴费和补贴办法。

　　全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生，以所在学校为参保单位，由学校按统一格式填报参保人员名册等资料，报送所在地社会保险经办机构核定后，持有关资料到所在地地税部门办理申报参保手续。

　　每年6月1～25日为在校学生办理下一社保年度参保申报缴费手续时间，新生入学后由所在学校统一办理参保申报手续。

　　基本医疗保险费按规定的缴费标准按年或逐月缴纳。参保单位按社会保险经办机构核定的参保资料，按时向地税部门足额缴纳参保人应缴纳的基本医疗保险费。参保人个人缴纳的基本医疗保险费，由所在学校代收代缴。

　　省属学校学生的政府补贴部分先由市财政按参保人员名册统一核付，再由市财政部门向省财政申领；市属学校非本市户籍学生的政府财政补贴部分由市财政全额负担；镇区属学校非本市户籍学生的政府财政补贴部分由所在镇区财政全额负担，由市财政在镇区税收分成中予以代收。

　　第二条　参保人资料发生变更（包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、死亡、出境等）时，参保单位应按规定持有关资料，于当月18日前到所在地社会保险经办机构及时办理变更手续。

　　第三条　城镇职工及灵活就业人员参加基本医疗保险，应同时参加城镇职工养老保险。

　　第四条　已在外市参加社会医疗保险的本市户籍人员，在提供外市参保证明的次月起，不再参加本市社会医疗保险；出国出境、服刑期间或失踪人员，可暂不参加社会医疗保险。

　　第五条　出生3个月内参加基本医疗保险的本市户籍婴儿，允许其补缴基本医疗保险费，其余参保人的基本医疗保险费按规定的缴费标准逐月缴纳，不办理补缴手续。已办理一次性缴纳医疗保险费手续的，不办理退费手续。

　　第六条　用人单位参保人达到国家规定的退休年龄并办理按月领取城镇职工养老保险待遇时，应于领取养老保险待遇当月18日前，持参保人退休待遇证、指定银行存折等资料，到市社会保险经办机构办理基本医疗保险一次性缴费手续。

　　在我市办理了养老保险继续缴费的参保人，在按月领取城镇职工养老保险待遇后，申请由逐月缴费方式转为一次性缴费方式的，按上款规定办理基本医疗保险一次性缴费手续。

　　用人单位参保人达到国家规定的退休年龄时，属非本市户籍的退休职工，以个人身份办理参保缴费手续。

　　第七条　《办法》实施前未办理一次性缴费手续的退休人员，《办法》实施后办理的，按《办法》有关规定缴纳基本医疗保险费。

　　第八条　参保人基本养老待遇中个人账户养老金计发月数计算方法，按照《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔2005〕38号）有关规定执行。参保人年龄超过70周岁的，基本养老待遇中个人账户养老金计发月数按70周岁计算。

　　第九条　参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：

　　（一）符合国家、省、市计划生育政策规定； 

　　（二）流产、引产、产道分娩、剖宫产之日（以排胎或新生儿出生日期为准），已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数）；

　　（三）在市社会保险经办机构办理了异地生育登记手续在市外生育的。

　　参保人应当在生育（含流产、引产、产道分娩、剖宫产，下同）后12个月内，持有关材料到社会保险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。

　　第十条　《办法》实施前已参加我市原社会生育保险且符合领取原生育保险待遇的参保人，在2010年6月30日前生育的，按原生育保险办法有关规定享受生育保险待遇；在2010年7月1日后生育的，按《办法》规定的定额标准享受生育医疗费用报销待遇。

　　第十一条　属于党政机关、事业单位和社会团体的编内人员，在2010年6月30日前生育的，按《关于党政机关、事业单位妇女生育医疗费报销管理的通知》（中卫〔1999〕75号）有关规定执行；在2010年7月1日后生育的，按《办法》有关规定享受相应的生育医疗费用报销待遇。

　　第十二条　参保人由于生育合并症、并发症或工伤合并疾病等情况所发生的医疗费用，按基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十三条　市内就医管理

　　（一）门诊就医管理。参保人在门诊就医时应出示本人社会保障卡，并用本人社会保障卡进行费用结算。

　　（二）住院就医管理。

　　1、参保人因病住院，应凭本人社会保障卡或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社会保障卡进行费用结算。

　　2、参保人因特殊原因不能出示本人社会保障卡的，应向医疗机构入院登记处说明。

　　3、参保人因故未领取或遗失社会保障卡的，出院时先按定点医疗机构要求交足住院按金，暂不结算医疗费用，应及时申领社会保障卡，待领取社会保障卡后，再凭卡结算此次住院医疗费用。

　　4、参保人住院期间办理转院的，转院后的医疗费用结算按重新入院进行计算。

　　第十四条　市外转诊管理

　　（一）市外转诊条件： 

　　1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；

　　2、经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病； 

　　3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。

　　（二）市外转诊程序：

　　1、参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经市社会保险经办机构审批后才能转院。

　　2、参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。 

　　（三）市外转诊要求：

　　１、市内定点医疗机构应严格执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围内的病人，不得办理市外转诊手续。定点医疗机构应于办理转诊手续当日，将市外转诊参保人的有关资料通过医疗保险信息平台报送市社会保险经办机构备案。

　　2、参保人应向转入的市外定点医院主管医生及出入院处出示转诊证明。

　　3、已办理市外转诊手续的参保人，因病情需要由市外转入医院又转往市外其它定点医院的，应经市外转入医院医务科同意，并报市社会保险经办机构备案后，才能转往市外其它定点医院；如需转往非定点医院的，应报市社会保险经办机构审批。

　　4、参保人办理了市外转诊手续，但超过6个月仍未住院的，应重新办理市外转诊手续。每次市外转诊手续只能住院一次，门诊就医时间不超过60天。参保人遵医嘱复诊的，应到原市内转出医院或市社会保险经办机构重新办理市外转诊手续。

　　（四）具有转院资格的定点医院有：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院。

　　（五）本市基本医疗保险市外定点医疗机构有：广东省人民医院、广东省第二人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州军区广州总医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学第三附属医院、广州市第一人民医院。

　　第十五条　异地就医管理

　　（一）临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急性病就医，应于入院3日内通过电话、传真或委托他人，到市社会保险经办机构办理异地就医备案手续。

　　（二）异地工作就医：本市用人单位常驻市外机构异地工作1年以上的参保人，用人单位可到市社会保险经办机构为其办理异地工作登记手续，选定3家当地社会保险定点医疗机构为参保人就医地点。参保人因病住院，按第一款有关规定办理异地就医备案手续。

　　（三）异地定居就医：异地定居的退休人员，可到市社会保险经办机构办理异地定居登记手续，选定3家当地社会保险定点医疗机构为本人就医地点。参保人因病住院，按第一款有关规定办理异地就医备案手续。

　　（四）转回原籍就医：原籍外地的在职参保人员，病情符合转诊条件，并在本市住院无亲友照顾，生活确有不便的，可由本人提出书面申请，并在原籍所在地医疗保险统筹地区选定1家医疗保险定点医疗机构，持单位证明、疾病诊断证明、病历、本人社会保障卡等，到市社会保险经办机构办理转诊手续，经审批同意后，回原籍选定的定点医疗机构诊治所发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定予以支付。

　　（五）待遇支付标准　　　  

　　临时外出、异地工作及异地定居的参保人，因病住院所发生的医疗费用，起付额标准及基本医疗保险基金支付比例按市内同级医疗机构标准执行；转回原籍住院所发生的医疗费用，起付额标准及基本医疗保险基金支付比例按转市外定点医院的标准执行。

　　（六）本市户籍城乡居民（不含职工）、灵活就业人员、劳务派遣性质单位的非本市户籍参保人，不办理异地工作登记手续；未达国家规定退休年龄的参保人，不办理异地定居登记手续。

　　第十六条　因交通意外损伤所发生的医疗费用，属下列情形之一的，由基本医疗保险基金按有关规定予以支付：

　　（一）己方责任(含全部、部分责任)；

　　（二）未违反交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外等)；

　　（三）经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；

　　（四）因肇事方逃匿，经公安交警部门认定三个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；

　　（五）由法院出具书面材料，证明经法院判决赔偿强制执行的肇事方确因无经济能力赔偿，导致参保人无法获得医疗费用赔偿的。

　　第十七条　基本医疗保险待遇核付办法，有以下两种方式：

　　（一）定点医疗机构结算。参保人在市内定点医疗机构和实行电脑联网结算的市外定点医疗机构就医的，应主动出示本人社会保障卡，凭本人社会保障卡进行费用结算，其中个人支付部分用个人医疗账户或现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

　　（二）社会保险经办机构报销。参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的，个人先用现金支付医疗费用，在出院后90天内持出院小结、疾病诊断证明(书)、电脑打印的医疗费用明细清单、医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、指定的银行存折等有关资料到市社会保险经办机构核付待遇。

　　参保人由于生育合并症、并发症或工伤合并疾病等情况所发生的医疗费用中，同时含有基本医疗保险基金支付和不予支付的情形，收费项目又不能区分的，将收费项目中的医保费用50%纳入基本医疗保险报销范围。

　　参保人提供的医疗费用明细清单中，具体收费项目缺少单价或不能提供项目明细，其相关费用由参保人个人自费。

　　第十八条　下列情形所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

　　（一）酒后驾驶、无证驾驶机动车船舶或驾驶无证机动车船舶等受伤发生的医疗费用；

　　（二）在医疗机构挂床住院或同时在两家以上(含本数)医疗机构住院就医；

　　（三）住院病人经该医院或社会医疗保险专家鉴定小组鉴定，确认符合出院的，从确认的第二天起所发生的费用；

　　（四）自行到市内非定点医院以及市外营利性医疗机构诊治所发生的医疗费用（急救除外）；

　　（五）工伤事故、医疗事故等发生的医疗费用；

　　（六）冒用他人社会保障卡或将本人社会保障卡转借给他人就医的；

　　（七）伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结等医疗文书及收费单据或提供其它虚假材料的；

　　（八）国家、省规定医疗保险基金不予支付的其他情形。

　　第十九条　参保人对基本医疗保险待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点服务单位查询、反映；发现违反基本医疗保险规定的单位和人员，可向社会保险经办机构和有关监督部门投诉、检举。

　　第二十条　市社会保险经办机构与定点服务单位签订社会医疗保险服务协议书，并对定点服务单位医疗费用按比例进行抽查，经审核符合规定的医疗费用，按时拨付给定点服务单位；不符合规定的医疗费用，则按抽查比例放大后，在应偿付费用中予以扣减。

　　第二十一条　定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，应征得本人或家属同意并签字（急救除外）。否则，市社会保险经办机构或参保人可拒付相关费用。

　　第二十二条　社会医疗保险定点服务单位工作人员应按医疗保险有关规定，为参保人提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、按规定收费。应严格掌握入、出院及转院指征。社会医疗保险定点服务单位及其工作人员违反医疗保险规定，根据《办法》有关规定进行处理，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

　　第二十三条　符合《关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》（粤劳社发〔2007〕13号）规定范围内的部分军队退役人员，其军龄由人力资源和社会保障部门负责核定，核定的军龄视同社会医疗保险连续缴费时间。

　　第二十四条　医保关系由外市转入本市的参保人，在3个月以内参加我市基本医疗保险的，在外市参加社会医疗保险连续缴费年限视同本市基本医疗保险连续缴费时间。在外市的连续缴费年限计算方法按我市基本医疗保险有关规定计算；超过3个月参加我市基本医疗保险的，其连续缴费时间重新计算。

　　第二十五条　《办法》中灵活就业人员包括非全日制就业、短期就业、派遣就业、季节就业、兼职就业、远程就业的人员。

　　第二十六条　《办法》中本市户籍城乡居民不含用人单位参加基本医疗保险或以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的人员。

　　第二十七条　《办法》中低保户、农村五保户、城镇“三无人员”由民政部门负责核定，扶贫助学范围内的学生由教育部门负责核定。

　　第二十八条　本实施细则自2010年6月1日起实施。关于实施《中山市住院基本医疗保险规定》有关问题的通知（中劳社〔2001〕42号）、《关于调整异地定居医疗保险参保人员有关医疗待遇的通知》（中劳社〔2002〕49号）、《中山市基本医疗保险市外转诊及异地就医管理办法》（中劳社〔2002〕110号）、《关于住院医疗保险转为综合医疗保险有关问题的批复》（中劳社〔2003〕72号）、《关于退休人员中断医保后续保问题的批复》（中劳社〔2003〕141号）、《关于贯彻广东省劳动和社会保障厅粤劳社函〔2003〕472号文的通知》（中劳社〔2003〕187号）、《关于灵活就业人员参加保医保有关问题的批复》（中劳社〔2004〕6号）、《关于调整我市综合基本医疗保险缴费基数和待遇的通知》（中劳社〔2005〕118号）、《关于调整基本医疗保险一次性缴纳医疗保险费办法有关规定的通知》（中劳社〔2006〕146号）、《中山市城乡居民住院基本医疗保险城镇居民参保办法》（中劳社〔2007〕70号）、《关于部分养老保险继续缴费人员参加医疗保险有关问题的批复》（中劳社〔2008〕96号）、《关于部分军队退役人员参加我市社会医疗保险有关问题的通知》等同时废止。