河府〔2018〕31号

各县（区）人民政府（管委会），市府直属各单位： 

　　现将修订后的《河源市城镇职工基本医疗保险规定》印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

河源市人民政府 

2018年5月25日

河源市城镇职工基本医疗保险规定

第一章  总则 

　　第一条  为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。 

　　第二条  职工医保制度的原则： 

　　（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则； 

　　（二）职工医保实行属地管理原则； 

　　（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则； 

　　（四）职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。 

　　第三条  市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。市、县（区）社保经办机构具体承办职工医保工作。 

　　市、县（区）卫生计生、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。 

　　县（区）人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。 

　　市、县（区）发展改革、财政、审计、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。 

　　职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保费的征收任务。 

　　第四条  各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县（区）政府统筹解决。 

　　第五条  职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。 

第二章  职工医保类型、参保范围与对象 

　　第六条  职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。 

　　第七条  职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。 

　　用人单位的职工必须参加综合基本医疗保险；无雇工的个体工商户和本市户籍灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。 

　　在本市办理就业登记的外国籍和港澳台人员，可依照本规定参加职工医保。 

　　失业人员在领取失业金期间按规定参加职工医保。 

　　办理伤残退休手续的工伤职工应当参加统筹地区职工基本医疗保险。 

　　第八条  依照有关规定，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由当地政府帮助解决。 

第三章  职工医保基金的筹集和管理 

　　第九条  职工医保统筹基金的来源： 

　　（一）用人单位和参保人员缴纳的职工医保费（扣除划入个人账户后资金）； 

　　（二）基金利息收入； 

　　（三）滞纳金； 

　　（四）地方财政补贴； 

　  （五）其他收入。 

　　第十条   用人单位应当自成立之日起30日内，到所属的社保费征收部门办理职工医保登记手续；用人单位依法终止或者其职工医保登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到所属的社保费征收部门办理注销或者变更职工医保登记手续。 

　　用人单位应当按规定如实向社保费征收部门申报参保人数和缴费工资。 

　　第十一条  用人单位及其职工应当按时足额缴纳职工医保费；职工缴纳的职工医保费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人无权减免应缴纳的职工医保费。 

　　第十二条  用人单位、参保人员应于每月月底前缴纳当月的职工医保费，次月享受职工医保待遇；当月未缴纳职工医保费的，次月起停止享受职工医保待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到社保费征收部门办理变动手续。因未及时缴纳职工医保费，造成参保人员无法享受职工医保待遇的，由用人单位或参保人员负责。 

　　第十三条  停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员可转为按灵活就业人员身份参加职工医保或按城乡居民基本医疗保险政策规定参加城乡居民医保，原有缴费年限与享受职工医保待遇挂钩。 

　　第十四条  职工医保费缴费标准： 

　　（一） 综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。在推进供给侧结构性改革期间，除机关事业单位、社会团体外，其他用人单位按职工月平均工资总额的5.5%逐月缴纳。 

　　职工月平均工资总额低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。 

　　个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 

　　（二）住院基本医疗保险以全市上年度在岗职工月平均工资为月缴费基数，缴费比例为5.5%，全部由个人缴费（选择参加综合基本医疗保险费的，按前款规定缴费）。 

　　（三）失业人员在领取失业保险金期间，以全市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，单位缴费部分按6.5%、个人缴费部分按2％计征医保费，全部从失业保险基金中列支。 

　　（四）办理伤残退休手续的工伤职工，以全市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，单位缴费部分按6.5%计征医保费，全部从工伤保险基金中列支。 

　　（五）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费缴费标准按市社保局与承保商业保险公司签订的协议保费标准确定。 

　　在领取失业保险金期间，失业人员补充医疗保险费从失业保险基金中列支，个人不缴费。 

　　无雇工的个体工商户、本市户籍灵活就业人员和社会申办退休人员以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员的补充医疗保险费，全部由个人缴纳。 

　　（六）用人单位缴纳的职工医保费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的职工医保费在个人所得税前列支。

　　（七）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，具体办法另行制定。 

　　（八）其他非参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员）和企业按本办法规定参加职工医保后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗补助。企业医疗补助费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业医疗补助标准由企业根据筹资情况自行确定。 

　　第十五条  职工医保缴费年限： 

　　（一）根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，结合实际，达到法定退休年龄在我市社保经办机构办理领取养老保险待遇的参保人，以及不在社保经办机构领取待遇的机关事业单位、社会团体参保人，参加职工医保实际缴费年限累计男职工30年（含30年）、女职工25年（含25年）以上（包括补充医疗保险，下同）的，可以不用缴费，按规定享受职工医保待遇。 

　　（二）参加综合基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，而职工医保累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资的6.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限；在推进供给侧结构性改革期间，除机关事业单位、社会团体外，其他用人单位按我市上年度在岗职工月平均工资的5.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限。 

　　（三）参加住院基本医疗保险的无雇工的个体工商户和本市户籍灵活就业人员以及社会申办退休人员达到领取养老金条件时，若基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，须按全市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或按全市上年度在岗职工月平均工资的5.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。 

　　 （四）国有企业经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费： 

　　    1．退休人员由用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费； 

　　2.距法定退休年龄5年以内的职工，先由单位和职工按全市上年度在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位继续按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费。 

　　    （五）用人单位或退休职工在趸缴或按月缴交基本医疗保险费时，同时趸缴或按月缴交补充医疗保险费。趸缴补充医疗保险费的标准按趸缴当年规定的标准并按年递增10%的幅度缴交。 

　　由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休职工可参照前款规定趸缴或按月缴交补充医疗保险费。 

　　退休职工趸缴的补充医疗保险费按年度支付完毕后，由职工医保统筹基金支付。 

　　上述退休职工退休前参加综合基本医疗保险达不到规定最低缴费年限的，必须一次性补缴所缺年限的综合基本医疗保险费后才可享受退休职工综合基本医疗保险待遇，补缴标准按本条第二款规定执行。 

　　参保人退休后享受住院基本医疗保险待遇的，其达到法定退休年龄前在不同时段参加不同险种（综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、原外资企业职工住院基本医疗保险)的基本医疗保险年限可合并计算。 

　　第十六条  职工医保费由社保费征收部门按月征收。 

　　第十七条  用人单位、参保人员按月缴纳职工医保费确有困难的，经县级以上社保费征收部门批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。 

　　经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，按规定享受职工医保待遇；缓缴期满未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的用人单位，从欠缴的次月起暂停支付其单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由用人单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人账户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，从次月起可继续享受职工医保待遇。 

第四章  职工医保待遇 

　　第十八条  参保人因病发生符合规定的普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察的医疗费用纳入职工医保待遇范围。具体办法另行制定。 

　　第十九条  参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上的部分，由职工医保基金按规定支付。 

　　起付标准按市内医院等级和市外医院确定，市内一级医院250元、二级医院350元、三级医院500元，市外医院（不分医院级别，下同）1000元。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。符合分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。具体办法另行制定。 

　　第二十条  参保人因病发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个年度内的最高支付限额为45万元（含市内外住院、普通门诊、门诊特定病种、急诊抢救和留院观察）。 

　　第二十一条  参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，按就医地点、医院级别等不同，享受相应的职工医保待遇。 

　　（一）参加综合基本医疗保险、住院基本医疗保险的职工连续缴费满6个月以上（含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%，二级、三级医院85%，市外住院80%。 

　　未经批准自行转院或自行到定点医疗机构就医的，职工医保基金支付比例为市内一级医院72%，二级、三级医院65%；市外医院60%。到非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为60%（不分医院级别）。 

　　（二）参保人（含退休）在异地长期居住的，可选择居住地基本医疗保险定点医疗机构1—3间，并在参保所在地社保经办机构办理登记备案后，作为其因病住院的定点医院。该类参保人患病需住院的，可在其选定的定点医院住院治疗，并在2个工作日内告知参保所在地社保经办机构登记备案，否则，按市外住院处理。 

　　第二十二条 建立城镇职工医保大病保险制度。具体办法另行制定。 

　　第二十三条 参保人（连续缴费满6个月以上，含6个月）当年每次发生的，符合分级转诊规定和“三个目录”的合规住院费用（含起付线、个人自付），经基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险报销后，实际报销比例不足73%的，不足部分由补充医疗保险支付；超过基本医疗保险或基本医疗保险和大病保险最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付73%。补充医疗保险基金在一个年度内最高支付限额为57万元。 

　　第二十四条  参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。 

　　（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的1%划入；36周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.2%划入；46周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的1.5%划入；退休人员按全市上年度在岗职工月平均工资的3.5%划入。 

　　（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用： 

　　1．在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用； 

　　2．健康体检和预防接种疫苗费用。 

　　（三）职工医保个人账户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；参保职工死亡的，其个人账户资金可以继承，无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金；参保人员异地调动工作单位的，其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人账户余额一次性发给本人。   

　　第二十五条  参加住院基本医疗保险的参保人以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休职工，不建立个人账户。 

第五章  定点机构管理 

　　第二十六条  职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点机构）协议管理制度。社保经办机构依照国家有关规定，与定点机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。 

　　第二十七条　职工医保药品目录、医保诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的费用，职工医保基金不予支付。市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、发展改革部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为职工医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。 

　　第二十八条  加强职工医保基金预算管理，系统推进按病种分值结算、按人头付费、按床日付费、预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生计生、发展改革等部门确定。 

　　第二十九条  定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算”，由卫生计生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗权益。 

　　第三十条  参保人在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人结算；属统筹基金、大病保险和补充医疗保险支付部分，由社保经办机构与医院按规定进行结算。参保人在市外、省外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按异地就医结算办法结算。 

　　第三十一条  定点机构应配备相应的职工医保管理机构和人员，负责职工医保的相关工作。 

　　定点医疗机构的医务人员应严格按职工医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。 

　　定点医疗机构应严格按照县级以上发展改革部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。 

　　定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生计生、发展改革部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。 

　　定点医疗机构应健全职工医保费用结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和参保人住院资料。社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工医保范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社保经办机构不予报销。 

　　第三十二条  市、县（区）人力资源社会保障部门应组织卫生计生、发展改革、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点机构执行职工医保制度情况进行监督、检查和考评。 

　　市、县（区）人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。 

　　定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。 

　　第三十三条  参保人参保后凭身份证到各银行办理河源市社会保障卡（以下简称社保卡）。未办理社保卡前，参保人凭身份证或户口簿到定点医疗机构就医。办理社保卡后，参保人凭社保卡就医、购药。 

　　第三十四条  实施分级诊疗制度。参保人因定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要转院治疗的，由各定点医疗机构按规定办理转诊手续，具体办法另行制定。 

　　参保患者未按规定办理转诊转院手续，住院发生的医疗费用按本规定第二十一条规定报销。 

　　第三十五条  参保患者从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院时应当采用，不得要求参保患者重复检查。 

　　第三十六条  参保患者未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强迫出院；达到临床治愈标准的，不得冠名其他疾病转到另外的科室继续套取医保基金。 

　　第三十七条  参保患者出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过7天；出院带检查、理疗项目发生的费用，统筹基金不予支付。 

　　第三十八条  医疗保险定点零售药店不得出售假药、劣药，严禁以物代药等骗取医疗保险基金的违法违规行为。 

　　第三十九条  人力资源社会保障部门和社保经办机构对参保患者的医疗费用进行检查、审核时，定点机构应当提供相关资料及账目清单。 

第六章  附 则 

　　第四十条 用人单位、参保人、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险费征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等，违反社会保险法律、法规和规章的，按照《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》等有关规定承担责任。 

　　 第四十一条  探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。全面建立和完善医保智能审核监控系统，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。 

　　 第四十二条  因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由当地政府统筹解决。

　　 第四十三条  大病保险、补充医疗保险通过公开招标确定服务好、信誉高、赔付合理的商业保险公司承保，市社保局作为投保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方职责和被保险人权利及违约处理等事项。 

　　第四十四条  社保经办机构要建立职工医保基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级财政、人力资源社会保障、审计等部门和社会的监督。 

　　第四十五条  职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社保经办机构开展职工医保所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。 

　　第四十六条  职工医保筹资标准和支付标准由市人力资源社会保障局根据职工医保基金收支等情况，报市政府适时进行调整。 

　　第四十七条  市人力资源社会保障局根据本规定制定相关管理办法。 

　　第四十八条  本规定自2018年7月1日起执行，有效期5年。河府〔2013〕23号文同时废止。