各地级以上市卫生健康委（局），省级基本公共卫生服务项目技术指导单位：

　　为进一步发挥示范带动、典型交流的作用，促进全省基本公共卫生服务高质量发展，现将第二批广东省基本公共卫生服务项目典型案例予以通报表扬。

　　一、广州市卫生健康委：主动作为、多维发力推动四级公共卫生委员会实体化运作

　　（一）解决的问题。

　　我国相关法律对基层公共卫生委员会建设作出相关规定，但由于多种原因，尚未能到得完全贯彻落实，只有部分地方进行试点推进。新冠疫情暴发后，各村（居）普遍设立了公共卫生委员会，但部分地区仍未发挥应有的作用。

　　（二）采取的措施。

　　一是区域总体设计。广州设立市、区、镇（街）、村（社区）四级公共卫生委员会工作机制及重点任务，推动建立“四纵四横”公共卫生体系和运行机制。二是党委领导挂帅。广州市公共卫生委员会由市委书记兼任第一主任，市委副书记、市长兼任主任，成员单位涵盖各区及市委市政府55个部门，下设8个防治专项小组，各区、镇（街）公共卫生委员会也参照这一组织架构。三是定期会商机制。市、区、镇（街）级公共卫生委员会定期召开工作会议，对本地区公共卫生工作进行统筹协调指导监督，研究公共卫生安全重大问题，组织优化完善本地区急性传染病和重大疾病防治策略，并及时处理日常工作中下级公共卫生委员会汇报的工作。四是工程引导。启动“五好”镇（街）创建工程，以党建引领好、体系建设好、制度创新好、公卫服务好、群众反映好为目标，提升基层公共卫生治理能力，构建一个覆盖基层、协同高效的公共卫生组织管理体系。目前，试点取得阶段性成效。如：海珠区沙园街建起“班-片-点”纵向指挥链条，实现疫情防控各方资源有效融合；越秀区洪桥街依托社区共建共治共享协调委员会对接属地资源与公共卫生需求，农林街整合优质医疗及教育资源助推“健康农林”品牌建设；番禺区石碁镇、大龙街依托“美丽乡村”、步道公园打造健康服务平台，石滩镇以社区为堡垒推出核酸检测“43321”工作机制；花都区花山镇依托“花山老友记”志愿服务队、新华街依托“清华姐姐”团队开展了一系列疫情防控和健康宣传工作等。

　　（三）取得的成效。

　　镇（街）结合属地资源优势，找支点、布网点，主动探索公卫委平台建设路径，创新实践公卫委平台应用模式，有力保障了辖区居民享受基本公共卫生服务各项健康权益，在机制建设、绩效管理、试点创建、专业支撑、工作宣传等方面发挥了首创精神。

　　二、江门市卫生健康局：成本测算、质量双评，推动基层基本公共卫生服务精细化管理

　　（一）解决的问题。

　　随着国家基本公共卫生服务项目经费逐年增加，医疗机构对经费的分配和使用也需要不断更新方式方法，以解决村卫生站等医疗机构对项目工作和自身可服务项目不清晰、对可获得的项目工作补贴不知晓等问题。

　　（二）采取的措施。

　　一是明确补助标准。江门市结合基层疫情防控和基本公共卫生服务项目具体内涵和指标，以及不同医疗机构可以承担的项目类别，经过成本测算制定了镇（街）、村（居）两级基层医疗机构的任务分工和经费补助标准，基层医疗机构可根据实际情况予以微调，进一步明确村（社区）卫生站工作量清单、考核清单。二是整合服务团队。承担基本公共卫生项目工作的社区卫生服务中心把辖区内的社区卫生服务站纳入业务管理，将服务站的医务人员纳入服务团队，加大培训和指导，统一承担项目工作。对没有社区卫生服务站的社区，服务中心要优化院内团队分工，实现所有社区全覆盖。空白村卫生站由乡镇卫生院服务团队覆盖。乡村医生、村级健康管理员等纳入团队统一管理。县级卫生各市（区）卫生健康局对各机构的分工覆盖社区情况予以确认。三是落实按劳取酬。基层医疗卫生机构参与的基本公共卫生服务，按服务数量、服务质量及健康行政部门核定的服务价格清单予以支付。乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据村（社区）级服务人员工作的质和量，通过考核发放补助。村级基本公共卫生服务项目经费支出分科独立核算管理，允许服务团队内进一步细化分配。

　　（三）取得的成效。

　　江门市的基本公共卫生服务项目不断取得新进展，2022年纳入市级评价的41个指标中，有40个指标实现目标要求。

　　三、清远市连山壮族瑶族自治县卫生健康局：依托国家基本公共卫生服务标准化项目，打通服务百姓健康“最后一公里”

　　（一）解决的问题。

　　乡村医疗资源分布不均、群众看病就医难，基本公共卫生服务规范性差、效率低。

　　（二）采取的措施。

　　一是完善运作机制。以县卫生健康局分管副局长为组长成立试点项目工作组，以此为轴心协调决策层、监管层、研发层、控制层、执行层5个层面，对标准化项目进行全力推进。二是明确目标体系。根据《国家基本公共卫生服务标准化试点验收3考核表》《广东省基本公共卫生服务项目绩效评价指标体系》验收要求，初步整理出决策层、监管层指标体系 3 个、控制层指标体系 3 个、执行层指标体系 25 个、任务台账表 1 个，明确部门责任。三是搭建平台整合乡镇医疗资源。在全县村卫生站开展AI+互联网医疗项目，在连山县12家乡镇卫生院、27家村卫生室建设智医助理基层一体化智能信息平台，快速提升基层医疗服务能力、健全完善公共卫生管理体系。构建村、镇、县（区）、市四级紧密型联动式区域医疗移动协同平台，以村医为起点逐级拓展远程医疗业务，实现基层医疗卫生业务数据的互联互通，可视化动态展示居民全生命周期的整体信息，支撑业务的高效开展与实时监管，推进分级诊疗制度务实落地，数字化助力医疗服务入村入户。四是筑牢农村卫生服务“网底”。积极推进乡镇卫生院、村卫生室标准化改造，壮大乡、村两级医疗人才队伍，让基层医疗机构成为百姓的“健康摇篮”。

　　（三）取得的成效。

　　复诊村民可以在村卫生室获得签约的家庭医生诊疗，可移动血压检测仪能为老人进行血压检测跟踪，做到“小病不出村大病不出镇”。

　　四、汕头市澄海区卫生健康局：打造科普教育基地，提升健康素养水平

　　（一）解决的问题。

　　传统的健康教育模式不能很好的激发居民主动参与自我健康管理。

　　（二）采取的措施。

　　一是基地实体化。澄海区在凤翔街道社区卫生服务中心五楼设置科普教育基地，基地建筑面积约90平方米，内设合理膳食、应急急救、自我健康管理、科学健身、中医保健和健康知识大讲堂等区域。该基地集展示与互动、教学与实践、健康与教育于一体，通过科普讲座、体验式教育、视频影视播放等形式，面向社区公众免费开展全生命周期保健、心理健康等科普教育活动，激发居民主动参与自我健康管理，提高群众健康素养水平及健康生活技能。二是专家多元化。全区范围内组织遴选24名健康科普专家，成立区级健康科普专家库，主要涉及慢性病、心血管疾病、近视防治、急救技能、心理健康等领域。截至2022年10月，基地已开展6场参观学习，组织健康科普专家宣讲22余场，受益人数达5千余人次。三是基地获得上级医院的技术支持。基地所在社区卫生服务中心还争取到区三级综合医院支持，与区人民医院儿科、妇科、急诊科、内分泌科等专家组成家庭医生服务团队，建立了连续化服务机制。

　　（三）取得的成效。

　　通过系统组织科普教育活动，有效推动了辖区居民对基本公共卫生和家庭医生签约服务的接受度。截至2022年9月，该基地所在片区的高血压患者健康管理任务完成99.62%，同比增长99.02%；糖尿病患者健康管理任务完成100%，同比增长98.95%；老年人健康管理率显著提高，达到40%，与去年同比增长39.73%。该基地先后荣获市居民健康素养知识竞赛一等奖；荣获第三届知识竞赛团队二等奖和单项三等奖、第四届市健康教育技能竞赛团队二等奖及第四届居民健康素养知识竞赛团队三等奖、情景剧表演二等奖等。

　　五、深圳市坪山区碧岭社康：“互联网+五师共管”提升社区慢性病管理质量

　　（一）解决的问题。

　　为解决社区“慢病多”、“管理难”的问题，探索互联网技术提升慢病患者管理效率，运用多学科提升慢病患者健康水平。

　　（二）采取的措施。

　　一是前期做好充足的准备。加强医院和社康对于慢病相关的规范培训，提升示范区基层诊疗能力；借助智慧健康APP、健康管理平台和社区宣传等渠道，鼓励患者积极参与，实现全方位健康信息收集、健康风险评估和健康管理等服务的新型管理模式。二是建立“五师共管”团队（医师/药师、营养师、健康管理师、运动康复师、心理咨询师），完成个性化健康干预，打造线上线下精准健康闭环服务体系，促进患者主动监测、主动学习、主动干预，实现社区慢病患者个性化精准健康管理，有效提升实验社区的慢性病管理水平打造线上线下精准健康闭环服务体系，最终实现社区高血压、糖尿病患者个性化精准健康管理的目标。并根据患者健康需求开展为期一年的健康干预试点，促使居民养成规律健康习惯，运用科学方法有效提高患者主动管理健康能力。三是社康采用定性分析、定量分析、依从性生活质量评价、卫生经济学评价等研究方法对试点后的效果进行科学客观的评价。

　　（三）取得的成效。

　　通过一年干预试点，试点社康中心的高血压与2型糖尿病患者管理效果显著，试点入组的高血压、2型糖尿病患者的血压和血糖控制率分别从2021年64.5%、62.0%提升到2022年的81.2%、72.99%。患者规范服药率从49.20%提升到73.30%，得到辖区居民广泛认可。

　　六、东莞市长安镇社区卫生服务中心：绩效为杠杆，促医防融合服务综合发展

　　（一）解决的问题。

　　家医团队人员分工不同、工作性质不同，大锅饭分配影响效率、单纯计件影响公平，如何通过制度建设推动医防融合落地，是各基层医疗卫生机构的难点和痛点。

　　（二）采取的措施。

　　一是构建KPI指标体系 。引入KPI（关键绩效指标）理论，以健康管理成效、学科建设、服务质量等为目标导向，围绕服务对象、内部流程、创新与学习、财务管理四个维度，对关键成功因素（CSF）进行提炼和归纳。根据医防融合工作流程、职责分工、信息系统数据支持条件等构建三个模块指标体系，第一模块以接诊家庭医生为责任牵头，不同人群诊疗中医防融合捆绑套餐激励指标、全科服务能力综合提升指标、约束性控制指标共3个类别，43个指标；第二模块为无法责任到个人，由团队共同完成的指标体系（3个类别，37个指标）。第三模块是抽调开展疫情防控等其他工作指标。根据指标的重要性和关键性，根据岗位类别、工作量、工作质量、工作强度、技术含量、责任风险、精神压力等赋予指标分值。二是构建医防融合工作流程与分工。以家医团队为载体，为居民提供诊疗服务时，将健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务与诊疗服务融合开展，彻底打破【挂号→候诊→就医】传统就诊服务流程再造为【诊前登记→公共卫生、签约服务→就医→诊后履约或其他健康管理服务】医防融合服务新流程，构建慢病患者诊疗随访医护联合标准化流程，提供“防、治、管”一体的健康管理服务。根据居民是否就诊、是否签约、是否重点人群、服务项目属性确定工作的统筹人、责任人，配合人。三是医防融合绩效考核与奖金分配挂钩。成立绩效考核小组，制定方案、检查、指导及协调，对各家医团队成员实施量化绩效考核，坚持客观、公正、公平，定期检查实施情况，及时修正指标体系。根据上级核定该中心医防融合绩效工资总量，不同时期的发展目标与管理方向、临时性工作任务及人员配置情况进行动态调整，重点向全科医生岗位、公卫医生岗位、技术骨干和作出突出贡献的人员倾斜，拉开差距，突出重实绩、重贡献的分配原则。三个模块指标体系的分别按团队成员中的医生类、非医生类不同的计算方法和分配比例进行计算。

　　（三）取得的成效。

　　医防融合绩效管理实践近2年以来，预约就诊率与2020年同比增长2.3倍，就诊患者建档率同比增长20.1%，就诊患者签约率26.2%，就诊慢病患者随访率同比增长26.15%，医防融合流程中发现并纳入管理的高血压、糖尿病患者数同比均增长3倍 ，慢病患者体检数年增长5000余人，家庭医生签约同比增长50%以上，在医务人员未增，疫情防控工作任务增长近1倍的情况下，除门诊人次下降，其他绝大部分医防融合工作指标增长迅速，该中心在2021年市绩效考核中综合排名全市第三，薪酬改革和医防融合绩效指标的构建实施起到了明显的杠杆作用。

　　七、河源市紫金县蓝塘中心卫生院：以“组团”式服务，切实提高群众获得感、幸福感及认可度

　　（一）解决的问题。

　　辖区内高血压、糖尿病患者以中老年居多，且伴有行动不便、空巢或失能的老人，面对此现状如何开展公共卫生服务。

　　（二）采取的措施。

　　一是更新组建13个家庭医生服务团队，每个团队均包含全科医生、全科医生助理、公卫人员、护士、康复人员、药师、公卫医师、社区志愿者、乡村医生等，将医防融合贯穿到我院日常的基本医疗和基本公共卫生服务当中。二是送医入户。开展巡回医疗、下乡体检、入户随访、开办健康教育讲座、面对面解读体检报告、定期在村卫生站出诊等新型服务模式，变“群众求医”为“医生送医”。一年4次高糖面对面随访，老年人健康体检，均采用家庭医生团队下乡的形式，派出医生、护士、公卫人员等家庭医生团队相关人员对所管辖片区居民做随访或体检，在随访或体检当天，时间允许不打扰居民的情况下，入户到一些行动不便不能前来卫生站的患者家里给居民做好相应的健康服务。三是倾听居民诉求。组织相关科室人员对本辖区重点人群展开满意度调查，通过全覆盖满意度电话调查及随机抽取人员入户走访形式，在满意度调查过程中，同时引导高血压、糖尿病患者来院办理特定门诊，切实了解患者居民的健康诉求，同时普及城镇居民医疗保险的重要性，提高居民对城镇居民医疗保险的认识度。

　　（三）取得的成效。

　　截至10月底，该院高血压糖尿病患者的年度管理任务均已完成，高血压任务完成率为159.35%、糖尿病任务完成率为169.80%，年内在管的高血压和糖尿病患者未发生脑出血及酮症酸中毒等严重并发症。

　　八、肇庆市广宁县江美村卫生站：智慧公卫体检系统让村民少跑路

　　（一）解决的问题。

　　下乡体检，健康档案信息采集难是很多基层医疗卫生机构的痛点。

　　（二）采取的措施。

　　一是引入“智慧公卫体检系统”，村民在快速签约机上“嘀”一下身份证，系统可自动获取识别村民的身份证信息，进行智能化健康管理路径规划，可建立个人专属体检条形码，医务人员使用快签机扫条码即可快速进入该村民体检项目页面。二是肇庆市广宁县南街社区卫生服务中心在江美村卫生站设置村一级的公共卫生体检服务站，为片区群众提供全年不间断的家庭医生签约、免费公卫体检、面对面随访等服务，切实打通了让群众享受国家基本公卫服务最后一公里。三是江美村卫生站可以对重点人群进行测身高、体重、血压、呼吸、肝功、肾功、血糖、血脂、血常规、尿常规、心电图、B超等常规检查项目。智能血压计、智能身高体重、智能B超、便携出诊包等智能终端将采集的村民体检数据按照国家基本公卫考核的规范自动上传到省基公平台，从而实现了体检流程的无纸化，减轻了医务人员录入数据的繁琐工作量，提升了整个体检流程的效率。

　　（三）取得的成效。

　　居民及时掌握自身状况，对疾病早发现、早预防、早治疗起到积极作用，提高群众对家庭医生签约服务知晓率和参与率，保障辖区内居民的身体健康。

　　九、惠州市沙田镇中心卫生院：保健专干入厂，提高工业小镇的基本公共卫生服务质量

　　（一）解决的问题。

　　沙田镇是一个人口流动性大的工业小镇，辖区内有两百多家工厂，人口流动性大，慢性病管理难度大。

　　（二）采取的措施。

　　一是建立联合机制：成立沙田镇公共卫生服务项目协调工作机制，组建沙田镇公共卫生服务工作领导小组，明确各部门职能,定期开展工作推进会。二是组建团队、分任务、划片区、分片包干：根据院内人员人员机构情况，组建5个家庭医生服务团队，使每个团队都配置挂点副院长、全科医生、全科护士、公卫人员、B超医生、检验医生、中医医生、卫生站医生、保健专干，将任务划分到每一个团队，落实任务，责任到人；每月底由公卫科汇总各团队任务完成情况，并召开工作例会进行通报。三是加强医防融合，全员动起来：完善“医防”服务流程，明确团队医生及助理工作职责，及时将诊疗中发现的慢性病患者纳入管理，团队长每周汇报本周工作情况，如：新增慢性病人数及随访人数。四是另辟蹊径，加大工作推进：我院采取和工厂对接，选定1位保健专干，负责该厂的高血压及糖尿病的随访工作，每月将随访信息和团队助理对接，这种方式有利于及时掌握慢性病患者血压计血糖控制情况以及去向，大大提高了我院慢性病患者规范管理率；同时及时将发现新的高血压、糖尿病患者纳入慢病管理。五是开通路色通道，充分利用医联体分级诊疗加强慢性病患者健康管理：惠州市第六人民医院安排专家定期到我院坐诊，使慢性病患者可在卫生院享受三甲医院专家的诊疗服务，同时慢性病患者可享受双向转诊绿色通道，大大提高慢性病患者获益感。

　　（三）取得的成效。

　　2022年建立居民健康档案33750份，老年人健康管理人数1141人、高血压健康管理1501人、糖尿病健康管理人数578人，各项基本公共卫生服务考核指标均有较大进步。

　　十、潮州市饶平县凤洲卫生院：关注一老一小应用中医药健康管理

　　（一）解决的问题。

　　医疗卫生服务特色不明显，机构发展后劲不强，基本公共卫生服务效果不理想。

　　（二）采取的措施。

　　一是引进人才。凤洲卫生院在编人员65名，其中中医类专技人员7名，为增加中医人才资源，定期组织辖区内卫生站和诊所的中医医师召开例会，针对中医药健康管理工作的新任务和反馈进行阶段性复盘。针对负责中医药健康管理工作的职工及卫生站诊所的工作人员，凤洲卫生院通过中医药基础知识的培训不断加强其对中医药健康管理项目相关内容以及操作办法的掌握程度。二是加强引导。中医药健康管理工作联合老年人、慢性病健康管理、儿童保健工作同步进行，并通过各类健康管理活动发放宣传资料、印刷有中医药健康知识的纸巾盒、相关中成药等小礼品来吸引老年人，引导老年人更好的配合中医健康管理工作，提高老年人对基本公共卫生服务的信任度。三是争取镇村支持。镇政府会议上多次强调各村村委务须配合卫生院落实基本公共卫生服务工作，卫生院主动同镇领导和各村班子积极交流沟通基本公共卫生服务工作，在每次基本公共卫生服务下乡，村委都会提前张贴宣传海报，四是健全激励机制。凤洲卫生院拨出部分资金补助参与基本公共卫生服务工作的卫生站、诊所医师，对完成老年人档案每名补助10元。每年年底，凤洲卫生院都会提前把下一年度的计划做好，在上半年就可以完成接近六成任务。

　　（三）取得的成效。

　　凤洲卫生院的基本公共卫生服务工作，一直在县里22家卫生院名列前茅，稳步前进。

广东省卫生健康委办公室

　　2023年2月9日