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　　广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程(试行)》的通知

　　政策解读内容如下：

　　一、《规程》出台的背景是什么？

　　随着经济社会的发展、人员流动的频繁，异地就医的人数逐年增长，我省自2015年开通异地就医住院费用直接结算以来，共结算678.77万人次，医保基金支付854.23亿元，自2021年7月开通异地就医门诊费用直接结算以来，共结算5.88万人次，医保基金支付631.9万元。受到广大参保群众的好评。

　　但原省内异地就医直接结算经办规程于2015年印发，已不再适用，今年已开通异地就医门诊医疗费用直接结算，明年1月1日即将开通异地就医生育保险医疗费用直接结算。为切实解决人民群众在省内异地就医的过程中“急难愁盼”的问题，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的省内异地就医经办管理服务工作机制，确保省内异地经办管理服务工作有序开展，制定本《规程》。

　　二、《规程》的主要内容是什么？

　　《规程》共分为七个部分，分别是总则、备案管理、协议管理和监督稽核、就医管理与服务、费用结算与年度清算、基金财务管理、附则。

　　（一）总则。明确制定本规程的目的、依据、相关定义、适用范围，省医保中心、各地级以上市医疗保障经办机构的职责分工，以及医保基金的使用机制。 

　　（二）备案管理。明确可以申请办理省内跨市就医医疗费用直接结算的人员，分别是异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、异地生育就医人员和临时异地就医人员。并明确不同人员类别的备案有效期，急诊人员可以先就诊后补办备案手续。参保人员可以通过多种渠道办理备案，跨市就医人员办理门诊特定病种待遇认定应当按照参保市规定，全省统一的门诊特定病种可在就医市定点医疗机构办理待遇认定并上传至参保市和就医市经办机构备案。

　　（三）协议管理和监督稽核。明确经办机构应当将跨市就医直接结算服务纳入定点医药机构协议管理范围，加强对医药机构联网结算的相关政策宣传、业务培训等。建立稽核协同机制，对违规行为进行处理。

　　（四）就医管理与服务。

　　1.规范就医。明确要求医疗机构为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。

　　2.规范待遇。省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。

　　3.零星报销。建设全省21个地市的零报协办的信息平台，参保地受理零星报销业务后，向就医地经办机构和医疗机构发出零报指令，医疗机构按照规定将参保人员病例资料等上传至国家平台，并直接通过国家平台按照跨市就医直接结算规则对相关费用进行计算，实现零星报销线上线下一体化。

　　（五）费用结算与年度清算。

　　1.结算办法。明确跨市就医门诊和生育医疗费用结算，原则上按项目付费；跨市就医住院医疗费用结算，按照就医市结算办法执行。

　　2.月度预付。月度预结算按照就医市规定的比例预拨付给各定点医药机构。每月10日前，定点医药机构申报上月发生的跨市就医医疗费用。每月11日至20日前，就医市经办机构通过国家医疗保障信息平台对申报数据进行审核，并送参保市经办机构确认。每月底前，省医保中心按规定拨付医疗费用。

　　3.年度清算。就医市经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算。明确定点医药机构未正常记账结算的经由参保市经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入该定点医药机构当年度跨市住院医疗费用清算范围。

　　（六）基金财务管理。要求各地统筹考虑地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制，并对账户管理、预付金管理、会计核算和财务对账进行了规范。

　　（七）附则。主要包括系统建设和档案管理。

　　三、《规程》主要特点是什么？

　　（一）规程全统一，经办易操作。整合省内跨市就医门诊、住院、生育医疗费用直接结算经办管理服务工作在同一《规程》文件，建立健全分工明确、职责清晰、流程统一的省内异地就医经办管理服务工作机制，便于各级经办机构开展工作。

　　（二）机制多完善，群众易办理。一是备案管理方面，参保人员可以通过小程序、手机APP等多种渠道办理备案，急诊人员可以先就诊后补办备案手续。二是就医管理方面，已办理跨市就医备案的参保人员，备案完成后其医疗费用可以直接结算。因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，定点医药机构应当指引参保人员办理补记账手续，或参保人员可向参保地经办机构申请零星报销。

　　（三）政策多规范，群众少疑惑。一是待遇保障方面，参保人员省内跨市就医直接结算执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保市政策。二是门诊特定病种的待遇认定，全省统一的门诊特定病种，跨市就医人员可在选定的就医市定点医疗机构按照规定办理门诊特定病种待遇认定，由就医市定点医疗机构通过国家平台将认定信息上传至参保市和就医市备案。

　　（四）数据多跑路，群众少奔波。一是参保人员的待遇识别，就医市定点医疗机构可以通过信息系统读取参保人员的参保市、门诊特定病种待遇认定、待遇额度等参保信息，参保人员可以通过信息系统直接获取医疗费用直接结算的费用明细、报销比例等信息。二是零星报销的实现路径，参保市经办机构通过国家平台向就医市定点医药机构发送零星报销协办业务信息，定点医药机构再将参保人员资料上传至国家平台，并直接通过国家平台按照跨市就医直接结算规则对相关费用进行计算。

　　（五）结算新改革，基金可持续。一是明确跨市就医门诊和生育医疗费用结算，原则上按项目付费；跨市就医住院医疗费用结算，按照就医市结算办法执行。二是明确就医市经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算。明确定点医药机构未正常记账结算的经由参保市经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入该定点医药机构当年度跨市住院医疗费用清算范围。