“习近平总书记视察广东的重要讲话，对广东工作提出的四个方面的明确要求都与医保工作密切相关，是我们下一步工作的根本遵循，为医疗保障工作指明了方向，也让我们受到了巨大的鼓舞和鞭策。”近日，省医疗保障局党组书记、局长肖学在接受南方日报记者专访时表示，新组建的广东省医疗保障局将一手抓组建工作，一手加快推进业务建设，以缓解老百姓“看病难看病贵”为主线，构建更公平更高效的医疗保障体系，推进医疗、医保、医药“三医联动”。作为全省1亿多参保人的“代言人”和利益维护者，省医疗保障局将代表全省参保人去参与药品和医疗服务的价格谈判，推动药品降价，促进医院改革，促使医疗部门提供更好的服务，让人民群众得到更高更好的医疗保障。

　　充分发挥在药品、医疗服务价格谈判中“团购”优势

　　南方日报：习近平总书记在广东视察时，对广东工作提出了深化改革开放、推动高质量发展、提高发展平衡性和协调性、加强党的领导和党的建设等明确要求。省医疗保障局如何结合实际工作学习贯彻落实？

　　肖学：习近平总书记对广东发展的成就和经验充分肯定，对广东的问题和短板高度关注，对广东下一步发展提出的四个方面重要要求精准到位，充分发挥了把舵定向、把脉开方的作用。我们深刻地感受和体会到习近平总书记对广东的殷切期望，深受鼓舞和鞭策，也深感责任重大。

　　近年来，我省医疗保障发展虽然取得了巨大成就，但与人们日益增长的美好生活需要之间，与人民对健康福祉的需要之间，依然存在不平衡、不充分的矛盾。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，在民生和医疗保障方面提出了一系列新理念新思想新战略，是新时代医疗保障工作的根本遵循。

　　接下来，我们将认真贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话，逐项对标对表，推动医疗保障实现“更高质量、更高效率、更高水平、更可持续”目标持续改革发展，着力解决“看病难、看病贵”问题。

　　我们将着重在六个“更加注重”方面贯彻落实：

　　一是在进一步完善基本医保制度，把“保基本”做好做到位的同时，更加注重以人民为中心的发展理念，构建多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化保障需求。

　　二是在进一步全面深化医疗保障制度自身改革的同时，更加注重“三医联动”改革，协同推进医疗卫生等相关领域改革，发挥好医疗这个载体作用，维护好参保人医疗待遇。

　　三是在进一步完善管理体系的同时，更加注重建立健全标准体系和大数据的运用，实现医疗保障规范化、标准化管理。

　　四是在进一步强化医保支付激励约束机制的同时，更加注重发挥战略性医保购买的作用，提高基金使用效率，全方位、全过程加强医保风险防控，严防医保基金欺诈，确保医保体系稳健运行和可持续发展。

　　五是在进一步加强管理队伍建设的同时，更加注重建立健全现代医保治理体系，引入信息化手段，大力推进“互联网+医保”，提高医保治理能力。

　　六是在进一步提高决策水平和执行能力的同时，更加注重法制体系建设，实现依法参保、依法管理。

　　南方日报：广东省医疗保障局是新组建的部门。在您看来，新组建医疗保障局的重大意义是什么？将迎来怎样的发展机遇？

　　肖学：根据广东省机构改革方案，我省整合了原省人力资源和社会保障厅的基本医疗保险、生育保险、药品招标采购等职责，省发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，省民政厅的医疗救助职责，组建省医疗保障局，作为省政府的直属机构。

　　在精减优化机构的大背景下组建全新的医疗保障局，充分体现了以人民为中心的发展思想，既是切实加强政府医保管理职能的重大举措，也是更好保障人民健康福祉的时代变革。

　　在我看来，组建省医疗保障局，有利于整合优化医疗保障管理体制，减少多头管理，实现“一个部门管医保”，提高医保管理效率，发挥医疗、医保、医药“三医联动”改革的最大效能。这是新时代赋予医疗保障新的内涵、新的使命的客观需要，是巩固全民医保改革成果，进一步理顺、整合、优化、提升医疗保障管理体制，使职责与职能更加匹配，形成更为强大的医药服务购买方，对不合理的医药服务行为形成强大的约束力，是全面建成中国特色医疗保障体系的必然要求和智慧抉择。

　　省医疗保障局的新职能和新使命，必将打破和改变现有的格局，形成新的均衡，这对于全省医疗保障事业发展来说，既是历史机遇，又是重大挑战。

　　首先，有利于提升医疗保障管理的效率和效果。新机构不是原有职能的简单加总和集中，而应该在充分厘清政府、社会、市场的边界基础上重新确立。能由市场和社会解决的，政府就不要介入，使政府的事权有限而聚焦，切实提升医疗保障管理的效率和效果。

　　其次，有利于建立医疗、医保、医药之间的联动机制。随着全民医保体系建立并不断完善，医保基金早已成为医药服务的重要购买方。这次通过职能整合，医疗保障局将全面参与医疗服务的定价、采购和支付，担子更重，责任更大。我们需要加大力气研究建立健全“三医”之间的联动机制，构建对医疗机构的激励约束机制，对医疗服务发展和卫生资源配置发挥更重要的促进作用。

　　最后，有利于推进深层次的体制机制改革。职能、职权、职责的集中和统一，有利于统筹设计更加公平、更加可持续的医疗保障制度，提供更加便捷可及的医疗保障公共服务，做到不同保障项目之间的无缝对接，为人民群众提供更加可靠的健康保障；有利于代表参保人利益，充分发挥在药品、医疗服务价格谈判中的“团购”优势，让参保人享受到质优价廉的医疗服务。

　　均衡并逐步统一职工和居民待遇水平

　　南方日报：广东的医保制度整合走在全国前列，在全国率先开展了一体化改革试点。如今这项工作的进展如何？关于医保体系建设，下一步有什么构想？

　　肖学：早在2012年，广东率先整合新农合和城镇居民医保，建立统一的城乡居民医保制度，省内城镇居民和农村居民不分城乡户籍，统一参保缴费，享受同等医保待遇，大大缩小了城乡差距。

　　近年来，随着经济社会不断发展，为推动解决职工医保和居民医保“二元”制度差异，珠海、佛山、东莞、中山、江门5市先行先试，在全国率先整合职工医保和城乡居民医保，建立城乡一体、层次多元、公平和谐、惠民高效的医保制度，实现“三保合一”，统一覆盖范围、筹资标准、待遇水平、支付范围、基金管理和经办服务，从“人人享有”提升为“人人公平享有”，为全国全面深化改革探索新路子、创造新经验。

　　接下来，我们将按照习近平总书记对广东提出的重要要求，不断深化医疗保障体制机制改革，针对制度间、地区间的不平衡和不协调问题，构建更加公平更高效率的医疗保障体系，提升全民医保质量。

　　首先，深入研究医保省级统筹实施路径。当前以地市级为统筹单位的市级统筹模式，逐渐难以适应经济社会发展和人民日益增长的美好生活需要，地区间的公平诉求逐步显现，需要省级层面协调平衡。医疗保障局成立后的一个重大课题就是研究医保省级统筹，通过顶层设计均衡参保人缴费和待遇水平，方便参保人跨市就医结算和医保关系转移接续，增强基金的共济能力，增强经办的服务能力，增强费用的约束能力，增强风险的防控能力，确保制度稳健运行。

　　其次，建立与经济社会发展水平相适应的筹资机制。进一步优化筹资结构，细化责任分担，探索城乡居民缴费与收入水平相适应的筹资机制。为降低企业用工成本，增强企业发展活力，阶段性适当降低用人单位缴费比例。

　　此外，还要在开展城乡一体化试点基础上，探索全民医保的路径，实现人人享有医疗保障的目标，实现职工医保和城乡居民医保的并轨，均衡并逐步统一职工和居民待遇水平。

　　南方日报：省医疗保障局涉及医保、医药两大职能，如何在推动“三医联动”改革方面有所突破？

　　肖学：2009年新一轮医改以来，党中央、国务院及省委省政府高度重视医疗卫生事业改革发展，把深化医改作为保障和改善民生的重要任务，并将“三医联动”改革摆到了关系深化医改全局的重要位置。

　　省医疗保障局成立后，将通过统筹开展药品耗材招标管理、医保支付方式改革等配套政策，打出“组合拳”，着力治理过度医疗问题，控制公立医院医疗费用不合理增长，不断矫正医疗卫生服务市场中存在的资源配置扭曲问题，促进医疗服务成本回归合理水平。

　　我们将继续积极配合推进公立医院综合改革、分级诊疗体系建设、高水平医院设计、医联体建设、家庭医生签约服务等医改重点改革，抓紧研究出台支持我省医联体发展，促进分级诊疗体系建设的政策措施，大力促进“三医联动”。

　　长远来看，我们应以国家治理体系和治理能力现代化为导向，重新定义医疗保障局的职权内涵，在询价、购买和服务监管三大职能上有所突破，构建共建共治共享医保治理格局，促进“三医联动”。

　　询价职能，主要指医疗保障管理部门作为参保人代表，引入市场机制，与医疗服务供方以及药品、耗材供方协商定价，挤出水分，改变过去违反市场规律的强制性行政定价和行政招采模式。

　　购买职能，主要指医疗保障管理部门代表全体参保人，通过平等协商，与医疗服务提供方形成契约型购买关系，医疗保障通过购买医疗服务实现保障功能，医疗服务通过医疗保障获得资金补偿。

　　服务监管职能，主要指作为医疗保障管理部门作为“团购方”，对纳入医保的医疗服务进行契约式监管。

　　扩大可在门诊报销的慢性病和门诊大病范围

　　南方日报：医保支付制度改革也备受关注。如今都做了哪些工作？效果如何？将来怎么推进？

　　肖学：医保支付制度是医保管理的核心内容，其出发点就是要在医疗机构、参保患者和医疗保险三方之间找到一个利益的“均衡点”，使各方的利益和目标都能在合理的范围内得以实现。

　　医疗服务行为更主要是取决于服务提供方，即医院和医生，无论是任何一种的付费方式控费效果都是有限的，单一的付费方式无法普遍适用。因此，从医保制度建立至今，我省不断改进医保支付方式，目前已建立起在总额控制的基础上，住院费用结算以按病种分值付费、按服务单元为主，普通门诊费用结算以按人头付费为主的复合式付费方式。

　　在住院方面，我省已普遍开展了按病种分值付费，病种数平均超过4000种；深圳市开展疾病诊断相关组（DRGs）付费试点，并对医院集团（紧密型医联体）实行“总额管理、结余留用，合理超支分担”的支付方式；对精神病、老年慢性病等实施按床日付费。在门诊方面，主要采用按人头付费，实施“定额包干、年度结算”。

　　我省的支付制度改革，通过兼顾医保患三方利益，发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，在规范医疗行为、促进医疗资源的合理配置、保障参保人员医疗权益、实现医疗保险制度健康发展等方面发挥了积极的作用。

　　下一步，我省将进一步完善以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，建立健全符合我省医疗服务特点的医保支付体系，实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，建立完善与付费方式相适应的监管体系，引入第三方评价机制，引导医疗服务和费用合理回归，切实保障医保患三方权益。

　　南方日报：在前些日子，新成立的省医疗保障局发出了1号文，医保报销新增17种抗癌药品，大家都拍手叫好。未来，有没有更多“民生礼包”发放？

　　肖学：接下来，新组建的医疗保障局，将从保障和服务两方面一起发力，为群众送上“民生礼包”，使老百姓有更多的获得感、幸福感和安全感。

　　在保障方面，继续提高基本医保和大病保险待遇水平；扩大可在门诊报销的慢性病和门诊大病范围；实施以抗癌药为重点的重大疾病药品专项集中采购工作，通过集中带量采购，降低用药价格。

　　在服务方面，将符合条件的药店销售的国家谈判药品、慢性病用药等纳入医保报销范围；全面落实贫困人员参保“绿色通道”政策，确保贫困人员及时享受医保待遇；继续扩大异地就医定点医疗机构范围，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助异地就医“一站式”结算。

　　■综述

　　巩固医保改革成果，促进“三医联动”

　　做参保人的“代言人”和利益维护者

　　10月23日，广州药品集团采购平台（广州GPO平台）完成首单直接挂网品种采购交易，标志着广州GPO平台正式运行。GPO模式在全省推广，将进一步规范药品流通秩序，保障药品供应，提升临床合理用药水平，减轻群众用药费用负担。

　　近年来，广东扎实推进新时代医保制度改革，有效促进医疗、医药改革，在保障和改善民生方面取得了良好的成效。今年10月，广东新组建省医疗保障局，实现“一个部门管医保”，作为广大参保人的“代言人”和利益维护者，将更有利于发挥“团购”优势，巩固广东全民医保改革成果，促进“三医联动”。

　　深化改革开放

　　全省推进药品集团采购工作

　　长期以来，公立医院药品采购价格过高，不仅造成医院成本增加、患者医药费用负担加重、医保基金支出压力增大，而且也一定程度上助长了医疗行业的不正之风。

　　2016年开始，深圳市在全国率先开展药品集团采购（GPO）试点，通过依托第三方药品集团采购组织，建立起“政府引导、市场主导、专家遴选、带量谈判”的医药采购新模式，充分发挥了市场机制作用，在保障药品供应、降低虚高药价、促进“三医联动”等方面取得了积极成效。经三方测算，深圳药费综合降幅逾22%，全年可节省药费超过15亿元。

　　目前，除深圳市外，广东还有东莞、肇庆、珠海、河源等市先后加入了深圳GPO进行集团采购。今年9月，广东省第三方药品交易平台与佛山市的省市共建GPO专区已正式运行，广州市GPO采购平台已于10月底上线运作。

　　“目前广东有三个药品集中采购平台，通过药品集中竞价集中采购，降低虚高药价，让老百姓真正有获得感、幸福感和安全感，防范廉洁风险。”肖学说。据统计，2014—2017年，广东累计节约采购资金超过300亿元，药品价格处于全国省级药品采购价格低水平。

　　促进平衡协调发展

　　异地就医可“一站式”结算

　　去年11月2日至12月31日，惠州龙门县的退休人员郑某因为慢性肾衰竭，在广州市中医药大学第一附属医院住院治疗，医疗费用共24.3万元，但郑某在办理出院手术时，仅需要支付个人自费费用12301元。这是怎么做到的？

　　原来，郑某通过基本医疗保险基金就报销了22万元，加上大病二次补偿又报销了8275元。这样一来，最终享受到的实际报销比例达到94.9%，无需再承担高医疗费用和报销跑腿之苦。

　　肖学表示，推进异地就医直接结算，是基本医疗保险增强公平性、适应流动性、保证可持续性的必然要求，为使合情合理的异地结算问题不再成为群众痛点。

　　早在2012年，广东的医保就已经从县级统筹转变到了基本实现市级统筹和城乡统筹。2015年10月，我省建成省异地就医直接结算系统，实现省内异地就医直接结算；2017年7月底，以省结算系统为支撑，我省全面实现跨省异地就医直接结算。

　　截至9月30日，省内上线医疗机构802家、累计结算168万人次、结算金额395亿元；跨省上线医疗机构872家，定点医疗机构数位居全国第一，直接结算11万人次、结算金额26亿元，均位居全国第三，有效减轻了群众垫资和跑腿负担。

　　肖学透露，广东还将逐步实现医保省级统筹，均衡参保人缴费和待遇水平，让参保人跨市异地就医结算与医保关系转移接续更加便利。

　　助力“精准扶贫”

　　加强医疗救助托底保障能力

　　因病致贫、因病返贫情况不容忽视。广东高度重视贫困人群医疗保障问题，出台了大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜政策，重点保障深度贫困地区和因病致残致贫返贫等特殊贫困人口。同时，加强医疗救助托底保障能力，在基本医保、大病保险基础上，进一步提高贫困人口受益水平。

　　今年2月，广东出台了《广东省农村贫困人口大病专项救治实施方案》，充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险等制度的衔接保障，对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。

　　更方便的是，贫困大病患者在本地联网定点医院住院实行先诊疗后付费，取消农村贫困患者住院押金，医疗费用由医疗机构垫付并与医保、救助经办管理机构直接结算，贫困患者只需在出院时支付医疗费用的自付部分。

　　今年6月，惠州市惠东县吉隆镇汉塘村的杨伯因患了重症肺炎，在惠东县第二人民医院住院治疗，共发生医疗费用约43.5万元。出院时他个人自费仅7660.95元，其他费用通过基本医疗保险基金报销了357590.69元，大病二次补偿报销52170.81元，加上民政医疗救助11333.43元，民政二次救助5934.18元，医疗费用实际报销率达98.24%。

来源：南方日报