医保基金是医疗保障的生命线，更是广大群众的“救命钱”。近年来，东莞市紧紧围绕保障与改善民生的总体要求，始终把维护医保基金安全作为医保工作的核心任务，在全国率先建立起覆盖全民、城乡一体、多层次保障的医疗保险制度体系。截至2019年5月底，东莞市医疗保险参保人数 599.5万，基金收支、结余总量稳步增长，基金运行安全稳定，基金征缴率长期保持在99%以上，位居全省前列。

　　一、坚持制度创新，推进基金集中核算

　　东莞在全国率先实施城乡一体化社会基本医疗保险制度，社会基本医疗保险基金实行全市统一管理和运行，形成全市统一的医保社会统筹基金。

　　一是全面推进医保基金集中核算。2010年起按“基金向上集中，业务往下下放”原则，建立“统收统支、支出统支、账户统设、会计统管、资金统调”的全市集中核算管理制度模式，执行基金财务集中管理，确保了医保基金征缴拨付的高效和安全。

　　二是不断完善财务核算管理制度。建设业务经办与财务核算管理无缝衔接的全市集中的财务管理体系，在城乡一体社会保险管理与服务平台中构建了一条从单项业务收支核定、基金收支汇总、基金收支财务确认、基金收支接口数据生成、基金收支财务凭证自动生成环环相扣的基金监管链。

　　三是大力推行三方对账制度和部门协同工作机制。联合东莞市地税、财政局等部门，结合东莞市医疗保险费征缴模式的实际情况，建立三方对账管理制度和协调工作机制，征收数据共享、实时对账，数据传输安全高效；不定期召开三方联席会议，商讨加强医疗保险费征收、死欠户处理、欠费追缴及基金监管等措施和办法，交流各相关部门医疗保险费工作开展情况，联合开展医疗保险费征管政策调研和宣传工作。

　　二、坚持问题导向，完善基金监管体系

　　党的十九大提出民生工作要抓重点、补短板、强弱项，对于医保基金监管而言，必须把兜底线、织密网、建机制贯穿于工作始终，努力防范和化解基金安全风险，牢牢兜住老百姓病有所医、弱有所扶这个底线，围绕防风险、堵漏洞，完善监管制度。

　　一是着力推进扩面征缴工作。长期以来，东莞市加大企业全员参保工作力度，依法推进社会保险全覆盖，通过纵向深挖空间、强化重点监察、增强部门联动，督促新办企业、重点企业、技术和资本密集型以及劳资纠纷频发企业全员参保。

　　二是着力完善基金监管制度。建立起以社保基金管理机构内控自律为基础、行政监督为主导、社会监督为补充的社保基金监督管理体系，形成事前、事中、事后监督相结合，现场与非现场监督相结合的监督机制，为社保基金监管提供完善的机制保障。

　　三是着力增强智能监管力度。东莞市医疗服务智能监控系统建设先从单个就诊类别起步，逐步扩大到门诊、住院、药店等其他类别，核心是参保人就医、医生处方、部分疾病部分药品，推进医师库和药品库的规范性建设。

　　四是着力优化定点协议管理。制定医保服务协议管理办法，规范准入和退出管理，建立协议机构总量控制、指标调剂和年度审核制度，细化协议内容，特别是明确暂停、中止、解除服务协议的具体标准，加强协议日常考核管理，加大检查力度和频次。

　　三、坚持共建共治，落实各方管理职责

　　为更好地防范安徽、沈阳类似虚构住院骗保案件，东莞市通过制定全市统一的《定点医疗机构业务规程》和《社保经办机构业务规程》、开通社保卡待遇支付密码验证系统、设置参保人待遇领取短信通知确认机制等多项机制，建立了“医院入院登记初审—临床身份核实—社保随机复核—参保人出院密码验证—参保人短信待遇确认—社保事后随机回访”等六道防护屏障。

　　实施这一做法以来，东莞市不断有定点医疗机构和参保人互相监督并且主动举报违规行为的情况，凝聚出“法治社保人人有责”的积极力量，共同打造基金安全防护网，有效降低社保基金安全风险和管理压力。

　　四、坚持高压态势，打击欺诈骗保行为

　　确保基金安全是医疗保障部门的首要职责，今年1月，全国医疗保障工作会议准确把握和深入分析医疗保障工作新形势、新方位、新要求，部署2019年重点工作，强调要把维护医保基金安全作为首要任务。自2018年开展打击欺诈骗保专项行动以来，东莞市局先后查处涉嫌医疗骗保6宗，追回基金2.92万元，其中2宗将依法追究刑事责任。

　　一是加强部门联动，建立不定期联合行动机制。东莞市局联合市卫健局、市公安局、市场监督管理局、市基金管理中心等职能部门，成立东莞市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，负责统筹和组织全市打击欺诈骗取医疗保障专项行动。

　　二是注重多管齐下，营造群防群治良好氛围。认真贯彻落实国家和省关于打击欺诈骗保的工作部署，建立打击欺诈骗保举报投诉工作机制，研究出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。4月18日，联合东莞市卫健局在市人民医院举行“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式；4月20日，以省、市、镇三级联动的方式依托全市定点医院组织开展大型宣传咨询活动，共印发海报8千张、宣传折页20万张，接受群众现场咨询3万余人次，形成打击欺诈骗保的高压态势，营造了医保群防群治良好氛围。

　　三是开展专项治理，持续打击欺诈骗保。把前期组织打击欺诈骗取医保基金专项行动中积累的经验、采取的措施和建立的工作机制一一固化，形成常态化、制度化的管理规定和工作机制。结合监督检查实践，继续开展专项检查，聚焦伪造变造就诊记录、串换医保项目、冒用医师工作站、虚假门特、倒药卖药等常见违法违规行为，有重点、有步骤地开展系列专项治理，综合运用协议处理、行政处罚和移送司法等手段，加大查处力度，持续巩固防范医保基金“跑、冒、滴、漏”的高压态势。