省社保局，各地级以上市医保局、社保局：

　　现将《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）转发给你们，并结合我省实际提出如下意见，请一并贯彻执行：

　　一、高度重视医疗保障基金监管工作

　　医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医疗保障部门的首要政治任务和法定职责，各地要高度重视，实行基金监管“一把手”负责制，将严厉打击欺诈骗保、维护基金安全作为一项重要任务，放在突出位置，切实增强紧迫感和责任感，把基金监管工作抓紧抓实抓好，确保医疗保障基金安全。

　　二、全面开展打击欺诈骗保专项治理

　　聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，以定点医疗机构为主要检查对象，重点查处包括但不限于诱导未达住院指征的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为，达到巩固前期工作成果，继续保持高压态势，进一步加大打击力度，规范医保医疗服务行为的目的。各地要在4月10日前，结合本地实际制定专项治理工作方案并报省局备案，4至8月，各地开展专项治理自查工作，并于8月31前将专项治理总结以及《专项治理处理结果统计表》《专项治理违规行为统计表》（附件1、2）报送省局。省局将于9至10月开展抽查复查。

　　三、健全医疗保障举报查处机制

　　各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则，进一步规范举报处理流程。认真组织开展举报线索查处工作，严肃查处涉嫌违法违规的问题线索，做到件件有着落，事事有回音。

　　四、推进医疗保障智能监控系统建设

　　根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，探索建立健全可采集、量化和纵横对比的医保基金安全评估指标体系，进一步提升医疗保障智能监控水平。全面开展智能监控信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

　　五、完善医疗保障监管体系

　　各地要全面疏理基金监管相关的政策法规，堵塞制度漏洞，夯实监管的制度基础。进一步理顺行政监管和经办机构协议管理的关系，形成工作合力。健全行政执法监管队伍，规范医疗保障执法办案程序，提高违法案件查办实效。全面开展业务培训，建立一支掌握医保基金风险识别、执法检查技巧的专业监督队伍。

　　六、加强医疗保障经办稽核管理

　　各地经办机构要进一步规范协议内容、强化协议管理，加强内控制度建设。省级医疗保障经办部门制定检查方案，对经办机构开展内控检查，重点检查经办机构制度建设、内部管理、岗位职责以及违约定点医药机构协议处理等情况。

　　七、建立健全医疗保障综合监管协调机制

　　各地要积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，完善沟通协调机制，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题。同时，要加强部门信息共享，加快实现医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的共享互通。

　　八、推动医疗保障诚信体系建设

　　各地要积极探索协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，逐步将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，探索建立“黑名单”制度，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。鼓励组建医保协议机构行业协会，促进行业自律。

　　九、加大宣传力度

　　各地要以全国打击欺诈骗保集中宣传月为契机，坚持正确的舆论导向，准确解读基金监管相关政策，大力宣传维护基金安全的重要意义，让社会公众充分了解欺诈骗保行为严重损害群众利益，营造人人关心、支持打击欺诈骗取医保基金的良好社会氛围。

　　附件：1. 专项治理处理结果统计表

　　2. 专项治理违规行为统计表

　　                            广东省医疗保障局      

　　                          2019年3月22日   

附件：

附件：处理结果及违规行为统计表.doc