2022年，广东省医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，全面落实党中央和省委、省政府各项决策部署，坚持党的领导，坚持依法行政，坚持全面依法履职，扎实推动医疗保障领域法治政府建设取得新的成效。现将有关情况报告如下。

　　 一、2022年法治政府建设工作成效

　　（一）坚持和加强党的领导，确保法治政府建设沿着正确方向。

　　1.深入学习领会党的二十大精神。研究制定学习宣传贯彻党的二十大精神实施方案，认真落实党的二十大提出的“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”重大决策部署，通过组织召开党组会传达学习、组织宣讲报告辅导、开展专题讨论交流、举办广东医保学习大讲坛等活动，引导党员干部自觉把思想和行动统一到党的二十大精神上来。通过“三会一课”、主题党日等方式，集中学习《中国共产党章程》《中国共产党组织工作条例》等教材，共开展主题党日活动10余次，召开支部党员大会集体学习30余次，实现党员干部教育全覆盖。

　　2.学习贯彻习近平法治思想。坚持把习近平法治思想纳入党组会议第一议题、理论学习中心组学习计划，组织专题学习习近平总书记在中共中央政治局第三十六次、第三十七次集体学习时的重要讲话精神，《坚持走中国特色社会主义法治道路，更好推进中国特色社会主义法治体系建设》等内容，制定实施《中共广东省医疗保障局党组理论学习中心组2022年学习计划》，着力推动习近平法治思想深入人心、落地落实。2022年以来共召开党组会议30次，第一议题学习50余项，党组理论学习中心组学习5次，组织各党支部开展“三会一课”支部会议学习80余次。

　　3.发挥党组在法治建设中的领导把关作用。局党组牢牢把握党的领导是社会主义法治最根本的保证，始终将推进医疗保障领域法治建设放在突出位置，不定期组织召开专题会议听取法治政府建设工作情况报告，抓实抓好法治政府建设实地督察自查整改工作，积极推进我局法治政府建设各项任务落实。局主要负责同志认真履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，统筹谋划年度法治政府建设各项工作，定期梳理总结重点工作任务落实情况，切实做到年初有部署，年中有督促，年终有总结。

　　4.加强法治能力学习培训。健全学法制度，充分利用局办公会、专题培训会等各种会议，传达学习《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》等新出台的规章和政策文件，充分发挥领导干部学法尊法守法用法的示范引领作用；强化学习教育，组织全省医疗保障基金监管综合培训，全省各地级以上市医保局基金监管工作分管领导和业务骨干，以及省医保局机关各处室、省医保中心共120余人参加培训，内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》解读，行政执法程序、医疗卫生行业诊疗规范、医疗器械使用监督管理政策介绍等。

　　（二）依法全面履职，高质量抓好法治建设工作。

　　1.建立待遇清单制度，印发《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》，推动在全省范围内逐步实现基本制度框架、基本筹资政策、基本待遇支付政策、基金支付范围“四统一”。

　　2.大力发展医保线上服务能力建设。依托国家医保平台、广东政务服务网、粤医保、粤省事等线上渠道，参保人可办理参保查询、个账余额查询、异地就医备案等46项“高频”医保服务。在全力提升异地就医直接结算服务的基础上，支持门诊、住院、生育等医疗费用手工零报事项“全省通办”，探索依托国家医保信息平台线上申请、调取清单的方式完成受理审核结算，推进实现省内跨市就医医疗费用报销全流程电子化、线上线下一体化，极大提升了医保业务办理便捷度。

　　3.加强门诊特定病种医药服务精细化管理。印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种临床路径（2022年）》，创新性地制定了每个病种的西医和中医医保临床路径，并按月按项目分类测算每个病种的月度平均费用，门诊特定病种临床路径作为加强门特病种就医管理的指南，填补了相关领域的空白，为各地制定支付政策提供参考，提升慢性病医保管理精细化水平。

　　4.完善医保经办政务服务清单。结合业务实际优化迭代，依据服务事项设定依据的立改废释及经办模式升级等情况变化，新增医保定点机构查询等9个服务事项子项，并进一步统一受理层级、办理材料、受理表单等要求，在原全省医疗保障经办政务服务事项清单的基础上，形成《2022版省级清单》，指导各地医疗保障部门严格按照“六统一”和“四最”的工作要求制定完善市级清单及办事指南，进一步精简办事环节、办事材料，压缩办理时限，持续规范经办政务服务，全面提升政务服务水平，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标。

　　5.持续推进“互联网+监管”。印发《关于加快推进我省医保智能监控制度贯彻落实工作的通知》，下发10条新增审核规则，对推进我省医保智能监管系统应用的目标，具体任务、工作保障要求作全面部署。目前已稳步建成含有180多条规则的智能审核规则库、70多万个知识点的相关知识库。截至2022年10月底全省21个地市均已启用国家医保信息平台智能监管系统，智能审核结算单据729.2万单，报告疑点2333.5万例（明细5683多万条）。

　　6.加大重点领域普法宣传力度。在全省范围多形式开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传活动。通过在“广州塔”投影播放宣传标语并制作发布宣传视频、宣传解读医保政策、集中曝光典型案例、畅通举报渠道等措施，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，做法受到国家医保局发文表扬。活动期间，全省累计发布信息、专题等超8000条，总阅读量约612万人次；曝光典型案例2386例次；播放宣传短片近1330万条次；浏览微博、微信公众号、参与线上答题近656万人次；网络直播观看人数近16万人次；发送公益短信近372万条；累计开展的医保相关法规政策宣传解读活动814场；定点医药机构访谈3127场；参与宣传活动的定点医药机构近3.56万家；张贴、印发宣传海报、小册子、宣传品等近281万份。

　　7.筑牢疫情防控医保屏障。全力做好确诊和疑似的参保患者救治费用保障，实现“两个确保”。截至2022年10月，全省预付医疗机构新冠疫情费用22.32亿元；全省结算新冠肺炎确诊和疑似参保患者2.08万人次，总费用9465.21万元，医保基金支付8367.9万元；以联盟采购和企业联动为抓手，牵头19省开展第三轮联盟带量采购，新冠核酸检测试剂及配套耗材等8大类产品，平均降42%，最高降幅82%，再创全国新低；与企业协调联动陆续下调20多个核酸试剂中选价格，平均再降32%。

　　（三）加强规范化建设，优化依法行政制度框架。

　　1.聚焦重点领域立法工作。加强重要领域立法，坚持立改废释并举，主动服务国家生育政策，按照《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》等文件精神，及时开展《广东省职工生育保险规定》的修订工作，不断完善生育保险制度，落实领取失业保险金期间的失业人员参加和享受生育保险政策，明确生育保险待遇享受无需限定是否符合计划生育政策。

　　2.建立健全权责清单动态调整机制。贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府工作部署，结合法律法规立改废释情况和我省医保部门职责与权限，对《广东省医疗保障局权责清单（2019）》进行了修订完善，形成《广东省医疗保障局权责清单（修订版）》，已经省司法厅审核同意并在省政务服务网对外公布。

　　3.严格规范性文件管理。坚持完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定、公布备案、审查监督等流程，确保医保政策符合公平竞争要求和相关法律法规规章等规定。今年，共审核出台《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省医疗保障局 国家税务总局广东省税务局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》等规范性文件13份，并及时通过省人大常委会规范性文件备案审查信息平台进行报备，备案率100%。

　　4.积极组织文件有序清理。按照“谁制定、谁清理，谁实施、谁负责”的原则，严格以法律、法规为依据，多次组织各地市开展对行政处罚法、计划生育内容等涉及行政法规、规章和规范性文件的清理，对不符合、不衔接、不适应法律法规以及中央精神和改革发展要求的，及时废止、修改。

　　5.充分发挥法律顾问作用。聘请北京君泽君（广州）律师事务所作为我局法律顾问单位，按规定对各类合同以及决策进行合法性审查并提供法律审查意见，充分发挥法律顾问在重大行政决策等方面的咨询论证、审核把关作用。

　　（四）提升执法能力，严格规范公正文明执法。

　　1.完善行政执法制度。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，编制《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用规则》，制定《行政执法规范用语和音像记录用语指引》《行政执法全过程音像记录清单》。严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，明确未经执法资格考试合格，不得授予执法资格，不得从事执法活动，以规范行政执法程序。

　　2.创新行政执法方式。进一步创新包容审慎监管新型监管方式，规范行政处罚裁量基准，以规范性文件形式出台《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》。推进医保基金监管信用体系建设工作，探索建立信用指标体系和医保基金信用管理平台，起草《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》，加强和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒，促进行业规范和自律建设。

　　3.加大重点领域行政执法力度。在2021年工作成效的基础上，继续联合公安、卫生健康部门组织全省聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，开展深化打击“三假”专项整治，组织各地市统筹行政、经办和第三方力量，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。截至11月底，全省检查定点医药机构34672家，处理10314家，拒付及追回金额11.17亿元。省、市两级医保部门共查办举报线索210例，全省行政处罚定点医药机构298家，罚款2488.94万元，2个典型执法案例被国家医保局评为优秀案例。

　　（五）积极稳妥化解纷争，维护行政相对人合法权益。

　　1.规范信访工作程序。做好来访接待及信访维稳工作，认真贯彻落实《广东省信访条例》，建立信访投诉管理制度，畅通举报箱、电子邮箱、热线电话等监督渠道，更好响应医保民生问题。对接国家医保局信访系统，及时分办国家转来的网上信访件，做到件件有落实、事事有回音。2022年共收到信访事项600件，已回复办理587件，正在办理13件。

　　2.扎实做好行政复议和应诉工作。认真贯彻落实《广东省医疗保障局行政应诉和行政复议工作规定》，发挥行政复议救济主渠道作用，坚持有错必纠，依法维护申请人的合法权益。2022年，收到行政复议申请1件、行政应诉案件1宗，经全面审查，调解后终止审查1件，撤回行政诉讼申请1宗。

　　（六）加大监管力度，确保权力规范运行。

　　1.做细做实审计监督。积极配合审计署完成广东省2021年困难群众救助补助资金审计、广东省2021年度网络安全和信息化审计等项目。配合省审计厅完成广东省第一期高水平医院建设省财政支持资金管理使用情况专项审计、2021年度广东省本级社会保险基金预算执行审计工作。组织完成2021年度中央预算执行和其他财政支出审计发现问题整改工作。目前正在配合审计署广州办开展全省（不含深圳）2021年以来医疗保险基金筹资使用管理和“三医联动” 改革相关政策落实情况专项审计工作，配合省审计厅开展对全省2021年至2022年6月基本医疗保险基金管理使用情况专项审计工作。

　　2.加强政府督查。积极发挥政府督查作用，切实落实省政府各项重点督查督办任务要求。2022年共落实省《政府工作报告》重点任务4件，省十件民生实事1件，省全面深化改革重点任务7项，目前均已全部按时完成。

　　3.主动接受外部监督。认真贯彻落实省人大、省政协的部署要求，将建议和提案办理工作作为一项重要政治任务来抓。2022年我局承办的省人大十三届五次会议建议共58件，省政协十二届五次会议提案共49件，目前所有承办的提案和建议均在规定时间内按时办理完成。

　　4.强化行政执法专项监督。紧紧围绕党中央及省委、省政府优化营商环境决策部署，组织各地市开展违法执法和乱罚款问题专项整治工作，通过畅通投诉举报渠道、开展案卷评查、实地督查等方式，扎实推进专项整治。配合省纪委监委开展医疗保障基金监管领域突出问题专项整治工作，制定工作方案，明确工作目标和配合工作措施。向省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组上报2022年国家飞行检查情况、举报投诉线索及处理情况，移送5起涉嫌欺诈骗保线索案件。

　　5.推进政务公开。以省医保局网站为主要公开平台，做好网站内容保障和政府信息公开载体建设。截至2022年12月27日，通过网站共发布各类信息2122篇，政策解读143篇，向主流新闻媒体发稿650条次，上报政务信息102期，高质量办理网站网友留言2591条次。结合群众关注的重点、热点问题组织局领导上线“民声热线”直播访谈1次，“我为群众办实事”直播访谈1次，在线访谈3次，定期收集整理群众关切的热点问题，以知识问答的形式通过网站互动栏目发布，满足广大网民咨询诉求。

　　2022年我局法治政府建设工作虽然取得了一定成效，但是也存在一些困难和不足。主要表现在：一是基金监管力量薄弱，全省没有专门的医保基金监管执法机构，监管力量难以满足日益繁重的监管工作需求。二是全省统一智能监管系统应用仍在推进中，各地暂未完全实现基金监管大数据全方位、全流程、全环节智能监控，医保信用管理体系建设仍在探索中。

　　二、2023年法治政府建设重点工作

　　下一步，我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，全面落实党中央及省委、省政府关于法治政府建设的部署要求，着力推动医疗保障事业再上新台阶。一是强化法治工作保障。进一步提高政治站位，把持续深入学习宣传贯彻习近平法治思想作为当前和今后一个时期的重大政治任务，牢牢把握核心要义，强化学习教育，认真组织开展学法用法和普法工作，切实提升领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、依法行政的能力。二是健全重大行政决策机制。贯彻落实《广东省重大行政决策程序规定》《广东省医疗保障局重大行政决策管理规定》等要求，切实做好重大行政决策目录管理，明确重大行政决策事项范围，规范重大行政决策制定程序。三是全面规范行政执法行为。认真落实行政执法“三项制度”，不断加强行政执法人员法律知识和业务培训，规范行政执法行为，完善行政执法流程，明确行政执法责任，强化行政执法监督；加强部门联合监管，持续推进行刑、行纪衔接工作，组织力量开展重大线索和典型案件查办，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉惩处欺诈骗保，维护医保基金安全。

　　广东省医疗保障局

　　2023年1月12日