吴克昌代表：

　　您提出的《关于引入专业力量和大数据技术治理医疗欺诈骗保的建议》收悉。经综合省人力资源社会保障厅、省卫生健康委意见，现答复如下：

　　一、建章立制依法推进，规范基金监管

　　（一）建章立制。我省于2004年在全国率先出台《广东省社会保险基金监督条例》，2016年进行了修订，创新性地构建了人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的全方位监督体系。同时，《条例》还完善了监督制度、方式和程序等内容，确保基金监管工作走上法制化轨道。

　　（二）完善政策。2018年3月，省人社厅联合公安、财政、卫计、药监等部门出台加强医保基金安全监管的意见，从规范服务行为、优化大数据应用、强化部门联动监管和风险管控、完善

　　诚信体系等6方面，提出了17条监管措施，覆盖医保基金征收、支付、结余等基金管理全过程进行监督。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。

　　（三）健全标准。我省2013年在全国率先联合卫生行政部门组织省内外各类临床专家及省内各级医疗机构医保管理人员编写了《广东省基本医疗保险诊疗常规》，包括住院、门诊、门诊大病三大部分，收编了我省近三年来常见、多发的400种疾病。目前该书已在全省所有医疗保险定点医疗机构推广应用，进一步规范医疗服务行为。

　　（四）规范管理。我省高度重视构建医保监管体系，采取多种措施加强医疗服务行为监管。一是强化医保协议管理。将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，通过分级管理、监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，3年内不得再申请医保定点。二是探索医保医师管理。通过建立医保医师信息库、签订医保医师服务协议，建立定点医疗机构医务人员诚信档案等形式，建立考核和奖惩机制，将管好用好医保基金的责任直接落实到医保医师身上，推动医疗机构健康发展。此外，我省各市均已建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，通过定期信息沟通，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人代表的意见，形成付费标准、定点服务协议以及费用结算管理等相关规定，充分调动医疗机构参与管理的积极性。

　　（五）奖励措施。按照《广东省医疗保障局、广东省财政厅关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（粤医保发〔2018〕6号）要求，积极发动群众参与医疗保障基金监管，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，经医疗保障部门查实，可按欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

　　二、推进智能监控，实施精准监管。

　　（一）建立医保医疗服务智能审核体系。全省全面建立上线智能审核系统，推动医保医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，目前累计完成超10亿条数据审核，有效控制了医疗费用的不合理增长，进一步规范医疗服务行为和患者的就诊行为。2018年10月，在省异地就医平台搭建智能审核系统，开展全省异地就医直接结算数据分析，2018年四季度通过智能审核系统共核查1.2万条可疑数据，及时追回违规费用62.68万元。

　　（二）实现智能监控工作全覆盖。为提升医保监管的信息化水平，我省依据国家统一的技术标准、业务标准、业务规范，2013年在湛江市开展医疗服务监控试点，2015年全面推进智能监控工作，截至2017年底，全省21个地级以上市均设有智能监控系统监管本地区医疗保险医疗服务行为。将医保经办由原来的手工抽单式管理转变为全样本、全流程、全时段的信息化智能监控管理。通过设置规则和阈值，自动检查比对，事后统计分析监测医疗服务行为及患者就诊购药行为，保障参保人员的权益和医保基金的安全。鼓励地方医保经办机构与定点药店的信息网络联通，充分利用现代信息技术开展远程监控，加强定点医疗机构和定点零售药店的监管。

　　（三）引入第三方力量参与基金监管。全省21个市医保经办机构通过政府购买服务方式与平安医疗健康、中公网、四川久远银海公司等6家公司以第三方合作的方式建设具有本地的医疗保险智能监控系统，省社保局与平安医疗健康公司合作建设了广东省医疗保险医疗费用智能监控系统，对全省医疗费用进行非现场检查。充分发挥了第三方专业力量的技术特长，提高医疗保险智能监控的效能和水平。

　　（四）开展异地就医联网专项检查和大数据分析比对。连续4年委托会计师事务所、聘请医疗专家，进行全省异地就医联网结算检查，并延伸检查医疗机构，通过对医疗行为、就医行为、管理行为的相关数据比对分析，共筛选出187万多条数据，筛查出6个市涉嫌违法利用假发票、假病历等骗保数据166条，同时向各地发布医保零星报销高风险预警提示。

　　（五）采购先进的大数据分析软件（SAS）。省社保局于2019年完成SAS大数据监管软件的采购并引入平安医疗健康公司的应用服务。使数据分析能够灵活建模，对海量数据进行相应的主题分析服务和数据挖掘服务，从而准确定位风险和问题，精准掌握医疗保险运行情况，为提升医疗保险监管服务水平提供新的技术手段。

　　（六）积极开展国家智能监控示范点建设。积极争取国家基金监管“两试点一示范”工作，我省广州、深圳、湛江等3市分别为国家开展医保智能监控示范点、基金监管信用体系建设试点和医疗保障基金监管方式创新试点市，通过试点创新医保基金监管新模式，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我省医疗保障基金监管工作取得新突破。

　　（七）健全综合监管机制。建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

　　（八）强化内控机制，规范监督管理。近年来，我省多次开展省内医疗保险零星报销业务数据与医疗机构相关数据进行比对核查，被核查对象覆盖全省市县两级经办机构。检查涉及2014、2015年医疗保险跨统筹区异地零星报销业务，合计分类医院1407家，医疗数据300多万条。通过比对发现了个别地区违法人员骗取医疗保险基金的案件。开展对全省部分市两定医疗机构的现场抽查，对违规问题及时跟踪整改。

　　三、加强管控，不断完善按病种分值付费制度

　　代表在建议中提到的“总额预付制背景下，某些医疗机构通过不合理地选择病人，推诿病人进而节省医疗保险基金支出”以及“按病种支付背景下，某些医疗机构通过不合理地分解住院/连续多次住院，以获得更多单位的按病种支付资金；或者偏离最优临床路径，诱导患者减少使用特定药品、耗材和服务，以获得更多‘利润’”等问题，的确是部分地区的部分医疗机构在逐利倾向的驱使下，会为获得更多的利益而选择的违规做法。因此，我们通过加强协议管理，建立医保费用质量监控标准体系等措施对医疗机构的违规行为加强管控。制定考核指标，重点监控重复住院率、病种费用增长率、疾病和手术诊治编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，将考评结果与医保付费挂钩，发挥医保的激励约束作用。建立专家评价机制，对一些费用较高的特殊病例，交由专家进行特例评价，为重病、特病留下结算空间，解决了医方推诿特重病患者或分解住院等问题。

　　四、全面推进异地就医住院费用直接结算

　　根据国家统一部署，全面推进异地就医住院费用直接结算工作，2015年10月，我省基本医疗保险异地就医结算平台正式上线运行，省内和跨省异地就医住院费用直接结算全面实现，平台上线以来，运行良好。截至2018年底，我省省内异地就医定点医疗机构上线880家，直接结算194万人次，结算医疗费用累计453亿元，其中医保统筹支付累计244亿元；跨省异地就医定点医疗机构上线925家，直接结算17万人次，结算医疗费用累计40亿元，其中医保统筹支付累计26亿元

　　五、建立全省统一的全民健康信息综合管理平台，数据共享。

　　2017年2月，省府办公厅印发了 《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的实施意见》（粤府办〔2017〕 12号），提出加快建设共享开放的健康医疗大数据应用基础体系，全面深化健康医疗大数据应用，明确了健康医疗大数据的发展方向和发展路径。到2020年，建成覆盖各级各类医疗卫生机构的业务专网，省市两级全民健康信息综合管理平台全覆盖，实现各级各类医疗卫生机构互联互通、业务协同，健康医疗信息及时汇聚、互认共享。2019年2月，省政府办公厅印发《广东省改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》（粤府办〔2019〕6号），进一步提出要建立信息化综合监管机制，要按照“数字政府”建设总体规划，依托全民健康信息平台，建成全省统一的医疗卫生行业综合监管信息系统，推动各部门、各层级的医疗监管信息互联互通。明确要充分运用云计算、大数据、物联网等现代信息技术，对医疗卫生行业市场主体的行为动向和违法违规风险进行预测预警，加强完善线上线下一体化监管。鼓励医疗卫生机构与企事业单位、社会机构合作，探索通过政府采购、社会众包等方式，实现健康医疗大数据领域政府应用与社会应用相融合。

　　六、加大宣传力度，强化舆论引导

　　为加强医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，国家医保局在2018年打击欺诈骗保专项行动和“回头看”自查的基础上，进一步严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，持之以恒强化基金监管，将今年4月定为在全国“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月。4月20日，全省各地医保局联合卫健、社保、公安、税务、药监等有关部门举办“打击欺诈骗保 维护基金安全暨医疗保障现场咨询活动”。各地制定医疗保障政策宣传清单，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定。广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作动漫宣传片，充分运用电视、报纸、网站、手机微信公众号及移动电子屏幕等各类现代传媒广泛深入的开展集中宣传活动。

　　七、下一步工作计划

　　（一）进一步完善医疗保险智能监控系统建设，提升基金监管实效。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，全面实现省对市、市对县（区）医疗保障基金特别是异地就医的非现场和事后监控，加快提升各地医疗保障智能监控质量和效率。将智能监控从等级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

　　（二）继续深化医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式，调动定点医疗机构主动节约医疗成本、规范医疗行为的积极性，管好医生手中“处方一支笔”，变被动监管为主动协同监管。同时，进一步完善协议管理、智能审核、分级管理、医保医师制度等措施，加强医疗行为监控，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到医务人员服务监管，形成外部制衡机制，推动医疗机构健康发展。

　　（三）积极推进多部门协同机制，强化医疗保障综合监管。积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全医疗保险综合监管协调机制，形成齐抓共管的工作合力。完善监管数据共享机制，充分利用信息化手段充实数据资源，加强医疗保障数据比对，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。

　　（四）加强医疗保障基金监督法制建设，健全监管长效机制。为加强医疗保障法制建设，规范医疗保障基金监督管理，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，近期国家医疗保障局已起草《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见，该条例充分吸收近20年来医保监管的经验教训，明确了监管机构和职责、监管的方式、各类监管对象的监管内容及法律责任等，为下一步加强监管法制指明方向。待国家条例出台后，我省将按照国家部署适时制定出台我省的医疗保障基金使用监管条例。

　　专此答复。诚挚感谢您对我局工作的关心支持。

　　广东省医疗保障局

　　                              2019年 6月4日