熊锦梅代表：

　　您提出的《关于深化医保改革，着力解决看病难看病贵的建议》收悉。医保支付制度是医保管理的核心，也是深化医药卫生体制改革的重要内容之一。我局高度重视该项建议的办理工作，立刻开展支付方式改革的论证，并赴阳江进行专题调研。经综合省卫生健康委意见，现答复如下：

　　一、关于进一步修订完善按病种分值付费办法的建议

　　从2018年开始，我省在全省范围内建立按病种分值付费制度，病种数平均超过4000种。我省各市按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，以“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”方式，全面开展按病种分值付费工作，并加强配套措施完善医保医疗服务管理。一是立足激励约束完善支付方式。我省已结合按病种分值付费建立结余留

　　用的激励机制。如清远市，明确建立医疗机构费用控制建立机制，对住院总费用增长率低于9%，次均费用增长率低于5%的医疗机构，在各集团当年年度结算后剩余的基金付费总额中进行支付。二是合理设置协议管理指标。结合按病种分值付费确定监控指标，纳入协议考核指标体系，与医保付费挂钩，督促医疗机构主动加强管理。三是建立基金预拨付机制。2014年，我省建立医保基金预拨付机制，按总额控制指标一定比例设立周转金，向符合规定的定点医疗机构预拨付，以缓解医疗机构资金运行压力。据了解，阳江市2018年以来，已按要求及时拨付医保预付款至各级医疗机构。

　　您提出“全省进一步修订完善总额控制按病种分值付费办法”建议非常具有前瞻性和科学性，也是我们目前工作的方向。2019年，我省印发《关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔2019〕7号）已明确要求“2019年9月底前，省医保局要会同省卫生健康委研究制订按病种分值付费工作指南，指导各地科学合理制订付费标准和调整机构系数”。目前，我们正会同第三方专家对我省各市按病种分值付费开展情况进行评估，并共同研究制订按病种分值付费工作指南，规范经办规则，强化考核措施，进一步健全我省按病种分值付费办法。

　　二、关于结合医疗体制改革，做好三医联动的建议

　　近年来，我省在“三医联动”改革方面开展了一些探索，进一步增强了改革的系统性、整体性和协同性。2018年10月，我省组建医疗保障局，整合了基本医疗保险、医疗救助、药品集中采购和医药价格管理等职能，实现了一个部门管理医保，发挥了医疗、医保、医药“三医联动”改革的最大效能。一是发挥资金支持作用。2018年全年，基本医疗保险待遇支出1374亿元，享受待遇人次超过2.7亿人次，为我省医疗机构的发展提供了强有力的基础性支撑作用。二是支持医联体建设。指导各市做好对包括医院集团在内的紧密型医联体实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，促进优质资源下沉基层，推动医联体建设。三是深化医药采购管理体制改革。率先推进多平台药品集团采购改革，在省第三方药品电子交易平台集中采购的基础上，推动广州、深圳开展药品集团采购，初步形成三个平台相互补充、有序良性竞争的局面。四是开展公立医院基本医疗服务调价政策评估。2017年全省各地价格调整对药品加成的平均补偿率为84.10%，技术劳务收入从2016年22.59%上升至2017年27.85%，总体实现了“补偿药品加成80%、比价关系有所优化”的目标。五是积极支持互联网医疗发展。对基于互联网开展的医疗服务项目，属基本医疗服务的，按基本医疗服务价格项目规范执行，并按规定纳入医保支付范围；对竞争较充分、个性化需求较强的项目，实行市场调节价。

　　三、关于进一步做好医疗单位控费的建议

　　近年来，随着全民医保基本实现，并受到医疗科学技术进步、医疗卫生资源配置不均带来的医疗费用过快上涨的影响，我省医保支付压力越来越大，近三年，基本医疗保险基金支出增幅持续超过17.1%，超过基金收入增幅1.7百分点，超过我省GDP增幅9.1 个百分点。以阳江市为例，该市的医疗费用尤其是城乡居民医疗费用飞速上涨，近三年的上涨幅度达到21%，远超全省平均水平，更不符合《广东省人民政府关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》（粤府〔2018〕52号）提出的“区域医疗费用增长控制在10%以下”的要求。因此，为控制医疗费用不合理增长，我省积极采取了以下举措：

　　一是结合按病种分值付费完善管控措施。立足按病种分值付费特点制定考核指标，将监控重复住院率、病种费用增长率、疾病和手术诊治编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等重点指标，纳入协议管理范围。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，将考评结果与医保付费挂钩，发挥医保支付方式激励约束作用。二是加大打击欺诈骗保力度。全省全面建立医保医疗服务智能监控系统，全省累计完成逾10亿条数据审核。对医疗服务和医疗费用基本实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。联合省卫生健康委、公安厅、食品药品监督管理局，开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，严厉打击恶意骗取医保基金的行为，切实保障医保基金的安全运行。三是致力于加快建立现代医院管理制度，推动医院的发展模式从规模发展转向内涵发展。要求全省所有公立医院制定章程，以章程规范内部治理结构和运行规则。建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制。印发公立医院医疗费用增长幅度控制目标，对全省医疗费用22项控费指标落实情况进行公开，加强社会监督。

　　四、关于引入商业保险，扩大门诊报销报销范畴的建议

　　近年来，根据经济发展水平、医保基金承受能力和群众需要，我省适时适度提高待遇水平，保障范围包括住院、门诊大病、普通门诊和大病保险，实现“大小病兼顾”。目前，全省职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例平均提高到87%和76%，最高支付限额提高到74万和62万。其中，门诊保障主要有两个方面：一是全面建立门诊特定病种政策并不断扩大病种范围。率先出台门诊特定病种办法，并逐步扩大病种范围，将恶性肿瘤、尿毒症等重特大疾病，糖尿病、高血压等慢性病，广东地区发病率较高的地中海贫血，血友病等儿童遗传性疾病，白内障手术等老人高发疾病以及艾滋病、H7N9等感染性疾病的28个病种门诊费用纳入报销范围。二是全面开展普通门诊统筹。实行普通门诊统筹基层首诊，明确要求普通门诊统筹定点在基层医疗卫生机构，并将家庭医生提供的基本医疗服务纳入医保范围。目前，全省各市普遍建立起普通门诊统筹制度，报销比例在50%左右。

　　2012年，我省印发《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号），提出“有条件的地区，可按照职工自愿的原则，探索使用一定比例的个人账户金额购买补充医疗保险”，鼓励参保人在基本医疗保险的基础上，利用个人账户基金购买商业健康保险作为补充，进一步提高医疗保障水平。

　　五、关于医保基金实现全省统筹的建议

　　省委、省政府高度重视医保省级统筹工作，省委常委会2018年工作要点、省政府2018年工作要点、2018年广东省全面深化改革任务工作台账等，均将“推动医疗保险省级统筹”列为工作重点。为进一步推动工作，2019年省政府工作报告已明确要求加快推进医保省级统筹工作，并纳入省政府重点工作督查督办。目前，我省正在推进基本医疗保险省级统筹，制定工作方案，深入开展调研，了解兄弟省份医保省级统筹的经验做法，并听取地市对省级统筹工作的意见建议。同时，我们委托第三方机构研究。借助省内外研究机构以及社会保障领域专家学者的研究力量，委托第三方机构的方式开展基金省级统筹研究。

　　六、下一步工作

　　下一步，我们将积极吸纳您的建议，继续完善政策体系，加快推进相关工作：

　　（一）继续完善按病种分值付费。尽快制订按病种分值付费工作指南，规范经办规范，强化考核措施，调动定点医疗机构主动节约医疗成本、规范医疗行为的积极性。同时，建立与按病种分值付费方式相适应的监管体系，进一步完善协议管理、智能审核、分级管理、医保医师制度等措施，加强医疗行为监控，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到医务人员服务监管，形成外部制衡机制，推动医疗机构健康发展。

　　（二）大力推进医保省级统筹。制定出台《广东省基本医疗保险省级统筹实施方案》和相关配套政策，力争2020年1月1日起正式启动实施我省基本医疗保险省级统筹工作。实行全省基本医疗保险基金统收、统支、统管。

　　（三）强化门诊保障制度。做好高血压、糖尿病等各类门诊特定病种用药的医保报销工作，进一步提高高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊保障待遇。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，更好地满足人民群众用药需求。加快推进职工医保个人帐户改革，完善个人帐户资金用于建立普通门诊统筹相关政策。

　　（四）进一步完善医疗保险智能监控系统建设。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，全面实现省对市、市对县（区）医疗保障基金特别是异地就医的非现场和事后监控，加快提升各地医疗保障智能监控质量和效率。将智能监控从等级医疗机构向基层医疗机构延伸，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。

　　专此答复。诚挚感谢您对我局工作的关心支持！

　　广东省医疗保障局

　　2019年5月31日