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　　广东省医疗保障局关于延长广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知

　　广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知

　　近日，省医疗保障局分别印发了《广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知》（粤医保规〔2024〕4号）、《广东省医疗保障局关于延长广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知》（粤医保规〔2024〕3号）（以下统称《两定办法》）。现就有关内容解读如下。

　　一、背景和意义

　　为贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称国家医保局2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称国家医保局3号令）有关精神，进一步加强我省医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益，省医疗保障局结合实际制定出台《两定办法》。

　　《两定办法》是结合新时期赋予医保部门新职能进行定点协议管理的顶层设计，也是自我省医保定点协议管理制度建立以来，第一次全面系统构建医保定点协议管理体系。《两定办法》作为我省医药机构医疗保障定点管理的主要政策依据，对加强和规范我省医药机构医疗保障定点管理，建立管用高效的医保支付机制，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益具有重要作用。

　　二、《两定办法》的主要内容

　　两定办法主要内容遵循国家医保局2号令、国家医保局3号令确定的原则，在保持总体内容和框架不变的情况下，结合我省实际，对部分条款进行调整和完善，其中《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章53条，《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章48条，均包括总则、定点的申请和确定、运行管理、经办管理服务、动态管理、监督、附则等内容。

　　三、《两定办法》的主要亮点

　　《两定办法》政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位。

　　（一）体现法制化水平，明晰管理权责和义务。一是明确医保经办机构和医药机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确了定点医药机构应按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务的责任，同时具有对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，并对定点医药机构开展费用审核、绩效考核等。三是明确协议主体的违约责任，提出了经办机构和定点医药机构违反协议约定的处理方式。

　　（二）简化申请条件，优化评估流程。一是简化医药机构纳入医保定点范围的申请条件。明确申请定点只要具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，达到能够正常为参保人员提供服务的基本条件即可，最大限度支持符合条件的医药机构自愿申请签订医保协议纳入医保定点管理，推动扩大医保定点范围，为群众提供更加适宜优质的医药服务。对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，医药机构无需另行提供，充分体现“放管服”精神。二是“3+3”时限确保定点医药机构及时纳入。明确医药机构正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，显著提升了医药机构纳入医保定点的效率。三是处理好政府和市场的边界。明确经办机构应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，定点医药机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商，通过规定把系统的采购选择权交给医药机构，不断提升医保管理水平。

　　（三）注重改革协同，适应医保改革新形势。一是强化公立医疗机构的公益性。《两定办法》适应国家基本医疗卫生制度建设，强化公立医疗机构的公益性责任，明确提出“公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议”。二是扩大申请医保定点的范围，允许康复医院和护理院等6类医疗机构纳入医保定点。充分考虑参保群众对便捷优质医疗服务的需求，在申请医保定点的范围中增加了康复医院，养老机构内设的医疗机构，独立设置的急救中心，安宁疗护中心、血液透析中心、护理院等医疗机构，特别是将康复医院和护理院纳入医保定点，不仅充分考虑到了我国老龄化进程加快的趋势和由此产生的“医养结合”需求，同时也进一步加强与正在探索的长期护理保险制度的衔接。三是支持“互联网+”医疗服务。互联网医院作为新兴业态，均要依托实体医疗机构申请执业许可，因此，定点医疗机构管理暂行办法规定互联网医院可依托其实体医疗机构签订补充协议，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与其所依托的定点医疗机构结算；定点零售药店管理暂行办法明确定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，执业药师应当对处方进行审核。

　　（四）建立动态管理机制，促进持续优化管理。《两定办法》对于定点医药机构的动态管理作出了规定，明确医药机构纳入医保定点后的协议变更、续签、中止和解除4种动态管理情形。其中，定点医疗机构管理暂行办法提出了14种解除协议的情形，定点零售药店管理暂行办法提出了17种解除协议的情形，相当于列出了“负面清单”，有利于促进医药机构规范服务行为，保证医保基金安全，也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的科学化、规范化、法治化。