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　　广东省医疗保障局关于延长《广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）》有效期的通知

　　一、制定背景

　　门诊特定病种（以下简称“门特病种”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。我省于2006年出台《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号），将可在门诊治疗的，诊断明确、治疗周期长、医疗费用高的门诊慢性病纳入统筹基金报销范围，有效减轻患者门诊负担。随后医保部门不断出台相关文件完善门诊特定病种保障制度。2019年9月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局四部委联合出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），要求探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力。2020年10月，我省出台《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号），将全省统一的门特病种范围扩大到52个，比原有范围增加了24个。2020年12月，我省出台《广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）》，在全国率先统一全省门特病种准入标准。

　　目前，我省门特病种经办管理服务缺乏统一遵循，参保群众办理门特病种待遇认定还存在“堵点”“痛点”。为落实我省门特病种政策，简化和规范办事流程，进一步方便参保群众享受门诊特定病种待遇，提升医保经办管理服务水平，制定本规程。

　　　二、主要内容

　　《规程》分为五部分，分别为总则、协议管理、就医管理、管理监督、附则。

　　（一）总则。明确了制定《规程》的目的、依据、适用范围和省医保中心、各地级以上市医疗保障行政部门、各地级以上市医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店在全省基本医疗保险门诊特定病种经办管理服务工作中的职责分工。

　　（二）协议管理。包括定点医疗机构申请门特病种服务资格所需的材料，经办机构对定点医疗机构申请门特病种服务的受理、资格确定、协议签订、向社会公布名单的程序，对门特病种服务资格实施动态管理。定点医疗机构诊疗科目范围及诊疗技术资质等发生变更，不再符合相应门特病种服务资格准入条件的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经办机构报备。新增诊疗科目和诊疗技术资质的，可向经办机构申请新增相应门特病种服务资格，经办机构按规定办理。

　　（三）就医管理。包括定点医疗机构开展门特病种待遇认定的程序、门特病种待遇认定有效期的续期、门特病种选点的办理、门特病种定点变更的办理。

　　1.待遇认定。参保人员罹患门诊病种范围的疾病，应向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构提出办理门特病种待遇认定，经该医疗机构具备相关专业执业资质的接诊医师诊断，符合相应门特病种准入标准的，填写门特待遇认定申请表后，提交接诊医生所在科室的副主任及以上医师复核，再由医疗机构医保业务管理部门进行审核确认。

　　2.待遇续期。符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。

　　3.就医管理。定点医疗机构为参保人员办理门特病种待遇认定时，经参保人同意，可一并办理定点就医手续。参保人不同意定点或按统筹区规定还可选择其他医疗机构定点的，定点医疗机构应提供盖医院医保管理部门公章的《门诊特定病种待遇认定申请表》给参保人员，作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理该门特病种定点就医医院的办理凭证。

　　4.定点变更。参保人员选定门特定点就医医院后，原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需要变更门特定点医院的，应向经办机构提交变更申请，经办机构应按规定为其办理变更手续。经办机构应当为参保人员提供选择或变更门特定点就医医院定点的线上服务。

　　（四）管理监督。明确定点医疗机构不得违规办理参保人员门特病种待遇认定，定点医疗机构、定点零售药店不得通过串换药品、串通参保人员套现医保基金等违规、违法行为骗取医保基金。各级医疗保障部门应加强对定点医药机构、参保人员使用医保基金情况的监管，严厉打击欺诈骗取规范医疗机构办理参保人员门特病种待遇认定和提供门特病种就医诊疗服务的行为。各级医保经办机构应建立工作机制，对定点医药机构门特病种服务行为进行稽核检查。重点检查门特病种待遇认定资料以及提供的医疗服务行为。

　　（五）附则。参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证在统筹区定点药店配药的经办规程，另行制定，在省未出台相关规程前，由各地级以上市医保部门规定。本规程实施前已取得相应门特病种服务资格的定点医疗机构是否重新确定，由各地级以上市医疗保障经办机构规定。

　　　三、主要亮点

　　（一）深化“放管服”，突破群众办事“天花板”。贯彻落实“放管服”工作要求，一是坚持以便民利民为宗旨，结合全省医疗保障经办政务服务事项清单要求，将基本医疗保险参保人员门诊特定病种待遇认定权限下放至医疗机构，定点医疗机构为参保人员办理门特病种待遇认定时，经参保人同意，可一并办理定点就医手续，省去参保群众在医疗机构和经办机构之间往返奔波之苦。二是考虑到各地实际情况的差异性，规定本规程实施前已取得相应门特病种服务资格的定点医疗机构是否重新确定，由各地级以上市医疗保障经办机构规定。

　　（二）规范办事流程，力促“办事不求人”。《规程》明确了定点医疗机构申请门诊特定病种服务资格以及门诊特定病种患者申请待遇认定的办理流程，突出规范和统一，对程序、材料、时限等进行明确，为全省门诊特定病种医疗保障经办工作更加规范高效开展提供了遵循，从而更好地服务罹患门诊特定病种的参保群众。

　　（三）加强数据共享，减少办事材料。医疗机构在申请门诊特定病种服务资格时，可通过政府信息共享平台实时更新查询或材料复用的，医疗机构不需另行提供。

　　（四）坚持分级诊疗，引导参保群众有序就医。 将门特病种服务资格分为诊断资格及治疗服务资格两种，让更多基层医疗机构获得门特病种服务资格，推动分级诊疗制度落实，让群众更加合理就医。