2023年，广东省医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，全面学习贯彻习近平法治思想，认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于法治政府建设的决策部署，依法履职，推动医保法治建设取得新成效。现将有关情况报告如下：

　　 一、加强党对法治政府建设的领导，确保医保法治建设始终沿着正确方向

　　（一）深入学习贯彻党的二十大关于法治政府建设重大部署。我局坚持深入学习贯彻党的二十大精神，通过党组会议、党组理论学习中心组会议，“三会一课”专题学习，深刻领会新时代推进法治中国建设战略的重要部署，着力将党的二十大精神落实到医疗保障各项工作中。扎实开展习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育学习，共开展各类学习活动20余场，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚决落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话论述和重要指示批示精神，奋力推动医保事业高质量发展。

　　（二）紧密围绕省委“1310”具体部署推动医保法治建设。严格落实第一议题制度，认真学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记关于法治政府建设等重要指示批示精神，增强抓好法治政府建设的政治自觉、思想自觉、行动自觉。开展常态化学法机制，召开依法行政工作领导小组会议，研究学习《习近平法治思想学习纲要》《广东省2023年法治政府建设工作要点》《社会保险经办条例》等重要法治制度文件，并结合“三会一课”、“学习强国”、学法考试等学习形式，督促干部职工认真领会习近平法治思想的精神实质和丰富内涵，增强运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展的能力水平，形成学法、用法的好氛围。将省委“1310”部署落地见效与医保法治建设结合起来，促进业务与法治工作深度融合，围绕法治医保建设目标，深化体制机制改革创新动力，推动我省医疗保障制度更加成熟定型。

　　（三）切实履行局党组推进医保法治建设主体责任。局党组高度重视医保法治建设责任落实，局主要负责同志担任局依法行政工作领导小组组长，切实履行法治政府建设第一责任人职责，多次召开局党组会、办公会，研究部署医保法治建设重点工作，做到对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。充分发挥局法治建设工作机制作用，积极研究部署医保改革与医保法治建设重点工作，落实局2023年规范性文件及重大行政决策制发计划，推进涉及行政复议的相关文件清理等医保法治专项工作，做到严格落实依法行政、依法监督，不断完善内部管理制度，将本部门各项工作全面纳入法治化轨道。

　　二、服务构建新发展格局，推动医保事业高质量发展

　　（一）优化完善保障机制，医疗保障制度更加成熟定型。一是建制度促改革。落实医保待遇清单制度，完善医保关系转移接续机制，规范重特大疾病医疗保险和救助机制，出台《广东省医疗救助办法》，修订《广东省职工生育保险规定》，出台领取失业保险金期间的失业人员参加生育保险有关政策，稳妥推进医保省级统筹，实施职工医保门诊共济保障改革。二是抓统筹提效能。维护新业态从业人员医保权益，完善长期护理保险制度。全面评估全省基本医疗保险门诊特定病种实施情况，延续实施门诊特定病种管理办法，持续做好门诊保障，深化粤港澳台医保合作。三是促协同强监管。持续推动医保支付方式改革创新，率先开展医保医药服务评价工作，创新门特病种医药服务管理。率先开展省内跨市住院费用支付方式改革。在全国率先建立全省统一的医保药品、诊疗项目、医用耗材三大目录，提升参保人用药水平。全方位推进省级带量采购扩面提速，提升医药采购保障服务能力。抓实医保支付标准与集中采购价格协同。强化药品、耗材采购信息化监管。完善基金监管长效机制，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

　　（二）落实依法行政要求，持续深化医保“放管服”改革。一是加快打通办事堵点难点。为解决异地就医患者“跑腿”“垫资”的不便，我局近年来着力提升异地就医精细化管理水平，稳妥推进异地就医支付方式改革，按就医地支付方式完成2022年度异地就医医疗费用清算，异地就医直接结算在我省已实现三个全覆盖。即人群全覆盖，无论长期异地或临时外出的参保人员，均可享受异地就医直接结算的服务；结算项目全覆盖，参保人在异地发生住院、普通门诊、门诊特定病种、生育医疗费用均可直接结算；全省乡镇定点医疗机构全覆盖，异地联网医疗机构范围不断扩大，已构建起异地就医“15分钟医疗圈”，异地就医患者可就近享受服务。在2023年“第十一届广东省市直机关‘先锋杯’工作创新大赛”中，我省异地就医直接结算工作案例获得三等奖。二是创建惠民服务办事场景。加强智慧医保建设，全面提升医保掌上服务能力。我局按照“宣传、办事、就医、购药、客服”五位一体的建设思路，全面提升适老、适幼、适残能力，打造了全面、高效、便捷的“粤医保”移动公共服务平台。印发《关于加快推进电子处方流转工作实施方案》，推动20个地市实现电子处方流转、线下取药，支持参保人到店凭医保电子凭证取处方药；在广州、中山等2个地市率先实现参保人在两定机构开处方、选药店、结算支付、配送取药等全链条就医购药服务掌上办，带动相关医保公共服务全面升级。三是不断扩大各级服务网络覆盖面。积极做好《社会保险经办条例》落地宣贯，组织开展医保经办服务评价工作。响应落实“百千万工程”部署要求，推进医保经办政务服务下沉，助力推动城乡基本公共服务逐步统一。进一步优化基层服务“自助办”可及范围，借助自助机在全省行政村均有布设的优势，联合政数部门加快推进一批停保、参保与两定机构信息等办理、查询、打印类服务上线粤智助自助机，不断优化家门口医保自助服务。目前，我省实现近2.7万个行政镇、村医保服务全覆盖。

　　三、健全依法行政制度体系，全面履行政府职能

　　（一）深化科学决策，完善依法行政内部制度建设。一是持续开展规范性文件清理工作。认真组织开展涉公平竞争审查专项清理和内部行政规范性文件审查、清理工作，及时修订《广东省医疗保障局规范性文件制定程序规定》《广东省医疗保障局重大行政决策管理规定》《广东省医疗保障局行政应诉和行政复议工作规定》等内部管理制度。组织医疗保障系统全面梳理与《社会保险经办条例》不一致的规范性文件，做好废改立的相关工作，进一步提高行政规范性文件管理效能，维护法制统一和政令畅通。二是加大合法性审查力度。严格按照行政规范性文件合法性要求，制定局内法制审核办法，明确审核主体、建立分工明确、职责清晰、衔接有序、便利高效的合法性审核工作机制，提高审核工作质量和效率，全年共审核并印发出台规范性文件9份。三是扎实做好行政复议和应诉工作。认真学习新修订《行政复议法》，提高依法行政意识和能力。2023年，我局收到行政应诉案件2宗，1宗原告撤诉，1宗正在应诉。

　　（二）全面提升执法能力，构筑全面可靠基金监管体系。一是完善执法制度，让医保执法有据可依。出台《广东省医保局权责清单》，并实施动态调整。建立行政执法“三项制度”，对公示、文书格式、填写，以及执法规范用语、音像记录用语、执法全过程录音录像、行政处罚裁量基准适用等做出详细规定，让执法工作有据可依。定期组织执法工作培训和督导，全省执法水平显著提升，我省的执法案例入选国家优秀执法案例目录。二是强化医保基金监管，规范医保基金使用。综合运用日常稽核、抽查复查、飞行检查、交叉检查等抓好基金常态化监管。以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，联合公安、卫健等部门，聚焦重点领域和重点内容，开展打击欺诈骗保专项整治。截至11月底，2023年全省检查定点医药机构44598家，处理违法违规使用医保基金定点医药机构11836家，拒付及追回医保基金18.84亿元。三是强化社会监督，提升医疗机构管理水平。完善举报奖励制度，落实举报奖励措施。建立社会监督员制度，聘用社会监督员参与监督，充分发挥社会监督的作用。及时公开曝光典型案件，2023年全省已曝光典型案例1814例，充分发挥警示震慑作用。出台医保信用管理制度，推进信用监管，构建信用指标体系，促进行业规范和自律建设。四是开展基金监管执法业务培训，提升监管执法能力水平。组织全省医保基金监管分管领导和业务骨干，围绕现场检查执法重点难点，设置现场检查要点、检查流程、执法程序、执法文书适用、后续处理等培训内容，通过培训进一步提高全省医保基金监管业务骨干的执法能力水平。我省基金监管工作被评为优秀等次。

　　（三）强化宣传，严格落实“谁普法、谁执法”普法责任制。一是强化医保政策宣传。全省统一编制参保管理、待遇享受等10大方面共90余条医保高频服务事项问答指引，建成全省12345热线知识库，推动全省医保咨询办事更加规范统一。推动各地深入市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区），走进定点医药机构、协议合作银行、企业、学校，点对点宣讲医保政策、面对面咨询答疑、手把手实操演练。全省医保系统共举办宣传活动超万次，派发各类宣传物料上百万份，组织现场宣讲达200场。二是开展规范使用医保基金集中宣传活动。全省以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，重点围绕医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保工作成果等内容，开展医保基金监管集中宣传月活动。累计发送宣传资料近900万份，制作各类主题宣传短视频100余例，其中推送短视频获国家医保局评比一等奖、二等奖各一个、优秀奖两个，省医保局获得了优秀组织奖。组织开展各类普法宣传宣讲、培训会3136场，组织两定机构及参保人参与医保信用承诺8.6万人，进一步提升全社会维护医保基金安全意识、行业自律意识和个人守信意识。三是健全学法制度。围绕2023年国家局和省局基金监管工作重点，举办2023年度全省医保基金监管业务培训，设置精神类疾病诊疗规范、康复理疗、检查检验项目检查要点、欺诈骗保案例分析、法律法规介绍等实操类培训课程。全省共120余人参加培训，我省医保基金监管业务骨干的能力水平得到有力提升。

　　（四）强化行政权力制约监督,促进权力规范透明运行。一是规范信访工作程序。认真贯彻落实《信访工作条例》，建立信访投诉管理制度，畅通举报箱、电子邮箱、热线电话等监督渠道。2023全年我局共收到信访事项1040件,做到件件有落实、事事有回音。建立信访案件反映问题梳理机制，从源头化解纠纷，有效促进制度优化。二是主动接受外部监督，公开透明及时办理人大建议政协提案。2023年我局共收到省人大建议和政协提案建议87件，全国两会建议提案7件，共计94件，在局官方网站的“政府信息公开—建议提案”栏目公开答复人大代表建议和省政协委员提案共计44件。三是扎实开展政府信息主动公开工作。建好用好政务公开权威平台。2023年以来，通过省医保局网站发布各类信息2177篇。政务新媒体“广东医保”微信公众号和南方号共发布各类工作动态和医疗保障服务信息377篇。四是多种形式开展政务公开。定期组织处室负责人以在线访谈形式回应网友问题。上线“广东省民声热线”节目，回应民生关切。认真落实行政决策预公开要求，及时做好主动公开文件的政策解读和意见征集结果公开。2023年以来，共制作、发布图文、动漫、短视频等政策解读稿件458篇。五是落实审计法律法规要求，积极做好审计工作。印发《内部审计工作办法（试行）》，建立健全内部审计制度。配合省审计厅做好我省2022年至2023年6月医保基金管理使用情况专项审计等项目，积极做好各项审计整改。六是持续推进“廉洁机关”建设。推动纪律教育、法治教育、廉政文化教育、家风教育常态化制度化开展。

　　四、存在问题和2024年法治政府建设重点工作

　　（一）存在问题。2023年我局法治政府建设工作虽然取得了一定成效，但是也存在一些困难和不足。主要表现在：一是医保基金监管制度规范有待健全。医保监管执法文书、流程等方面还有待进一步完善。二是行政执法力量相对薄弱。医保基金监管点多线长面广，医疗监督检查专业性强，耗费时间多，亟需增强执法力量。

　　（二）2024年法治政府建设重点工作。下一步，我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，全面落实党中央及省委、省政府关于法治政府建设的部署要求，着力推动医疗保障事业再上新台阶。一是深化学习培训宣传。持续抓好理论学习，深刻把握习近平新时代中国特色社会主义思想的精神实质、核心要义和实践要求。不断加强局领导班子建设和政治机关建设，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣贯彻落实党中央决策部署和省委省政府工作部署。持续加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，做好2024年度医保基金监管集中宣传月活动。二是加强医保制度建设，确保各项规定落地落实。指导各市继续落实医疗保障待遇清单制度、基本医疗保险关系转移接续办法、生育保险等政策，逐步规范统一全省医保制度体系，做好医疗保障待遇清单评估。贯彻落实《广东省医疗救助办法》，合理调整救助标准，稳步提升救助水平，做到应保尽保、应救尽救，夯实医疗救助托底保障功能。三是促进行政执法工作规范化。推进严格规范公正文明执法，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范行政执法自由裁量权使用，加强监督检查的专业性、规范性。规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，提高转办线索核查反馈效率。

　　广东省医疗保障局

　　2024年1月11日