广东省人民政府办公厅关于大力发展

商业健康保险的实施意见

各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），促进我省商业健康保险加快发展，经省人民政府同意，提出以下实施意见：

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十一届三次、四次全会精神，以提升人民群众健康保障水平为出发点，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，推动商业健康保险与医疗服务、健康管理等健康服务业融合发展，更好地满足人民群众多样化的健康保障需求，使商业保险在深化医疗卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
　　（二）发展目标。到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高，成为全省社会医疗保障体系的重要支柱。
　　二、发展多样化的商业健康保险服务

　　（一）创新健康保险产品服务。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，加大对基本医疗保险支付范围外的项目和费用的保障。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。有条件的地区，可按照职工自愿的原则，允许使用医保个人账户一定比例余额购买商业健康保险。支持商业保险机构针对不同细分市场设计不同的健康保险产品，鼓励商业保险机构在广东开展药品不良反应保险、失能家庭财产信托、失能收入损失保险，以及特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务相关健康保险产品试点。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，加快发展多种形式的长期护理保险，鼓励商业保险机构参与长期护理保险制度试点工作。支持与中医药养生保健、治未病相结合的保险产品发展，满足社会对中医药服务多元化、多层次需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开展残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。（广东保监局、省卫生计生委、省民政厅、省残联负责）
　　（二）发展商业健康管理服务。支持商业保险机构提供疾病前、诊疗中和康复期的全过程健康服务管理，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人民群众多样化的健康管理需求。发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康服务方式。（广东保监局、省卫生计生委负责）
　　（三）提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，健全医疗风险分担机制，完善医疗纠纷人民调解工作机制。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。（省卫生计生委、省司法厅、广东保监局负责）
　　（四）支持健康产业创新发展。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，运用直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等健康服务业机构或参与公立医院改制，增加医疗健康服务资源供给。（省发展改革委、省卫生计生委、省食品药品监管局、省金融办、广东保监局负责）
　　三、构建多层次医疗保障体系

　　（一）进一步规范商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。遵循收支平衡、保本微利的原则，规范商业保险机构受托承办城乡居民大病保险工作，完善招投标程序和内容，建立市场准入和退出标准，引导商业保险机构依法合规进行公平竞争。明确盈利率控制标准，健全大病保险风险共担机制，规范超额结余及政策性亏损的动态调整机制。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务。合理确定筹资标准和保障水平，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，参与保障方案的制定和完善。（省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、广东保监局负责）
　　（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照“管办分开、政事分开”的要求，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与基本医疗保险等各类医疗保险经办服务。规范经办服务协议，明确双方权利义务，建立激励和约束相结合的评价机制。科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。（省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、广东保监局负责）
　　（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。在由商业保险机构受托承办城乡居民大病保险和各类医疗保险的地区，商业保险机构要积极配合社会保险经办机构加强对定点医疗机构的住院巡访、加强诊疗过程控制和审核医疗费用支出、查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为，增强医保基金使用的科学性和合理性。利用和发挥商业健康保险公司第三方购买者的作用，参与医疗服务质量社会评价机制建设，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、广东保监局负责）
　　四、提升健康保险管理和服务水平

　　（一）夯实商业保险基础建设。商业保险机构要完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，不断提升专业能力。完善经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提高专业经营和服务水平。要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，发挥统一法人和机构网络优势，开展异地转诊、即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。（广东保监局负责）
　　（二）提高人口健康信息管理水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、广东保监局负责）
　　（三）强化监督管理。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务的监管制度，建立社会保障、卫生计生、保险监管机构等相关部门参与的监管合作机制，构建规范的大病保险监管体系。对城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务建立以保障水平和参保群众满意度为核心的评价制度，强化市场准入、退出和招投标环节监管，确保有序竞争。保险监管机构要加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序，切实保障广大参保群众的合法权益。商业保险机构要主动接受和配合政府职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、广东保监局负责）
　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导和统筹协调。各地、各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在省深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，及时协调解决商业健康保险发展中的重大问题。
　　（二）落实财税支持政策。各地要坚持市场化配置资源，鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展。认真落实国家健康保险相关税收优惠政策。保险监管部门要会同省有关部门积极研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。
　　（三）引导投资健康服务产业。各地要积极鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险服务。要统筹健康服务业发展需要，加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作，并在医生多点执业、社保定点资格、医疗人才职称评定等方面予以政策扶持。
　　（四）优化健康保险发展环境。各地、各有关部门要充分利用广播电视、平面媒体及互联网等媒体深入宣传、普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，重点推广商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求方面的成功经验。保险监管部门要会同商业保险机构完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

广东省人民政府办公厅

2015年5月20日