印发广东省城乡居民医疗保险引入市场

机制扩大试点工作方案的通知

各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

　　《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向省人力资源社会保障厅反映。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　广东省人民政府办公厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年四月十九日

广东省城乡居民医疗保险引入市场

机制扩大试点工作方案

　　根据《国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革的通知》（粤府办〔2012〕19号）有关规定和全省深化体制改革工作会议精神，为加快构建多层次医疗保障体系，现就我省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作，制定方案如下。

　　一、充分认识城乡居民医疗保险引入市场机制的重要意义

　　近年来，在加快构建覆盖城乡居民的医疗保障体系进程中，部分地区结合本地实际，积极探索引入市场机制，推动保险业参与社会医疗保障体系建设，培育形成了政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务的“湛江模式”和管办分离、保险公司托管的“番禺模式”等创新经验。在城乡居民医疗保险中引入市场机制，有利于加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，统筹城乡的多层次医疗保障体系；有利于优化资源配置、扩大服务供给、转变服务模式，拓展民主管理和民主监督，更好地满足群众的医疗保障需求；有利于政府转变职能，将工作重心转移到制度供给和监督管理上。

　　二、工作目标和基本原则

　　（一）工作目标。

　　通过引入市场机制，发挥商业保险的技术、服务和管理等优势，创新城乡居民医疗保险制度，增强医疗保险制度的内生活力，全面提升保障水平、服务水平和监管水平。2012年，选择汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制试点，建立一体化的城乡居民医疗保险制度，参保居民政策范围内住院费用支付比例普遍达到70%以上，最高支付限额平均达到当地居民年可支配收入的6倍以上。2013年，在总结完善试点经验的基础上，进一步在有条件的地级以上市扩大城乡居民医疗保险引入市场机制试点。至“十二五”期末，试点地区城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。

　　（二）基本原则。

　　——以人为本。以更好地维护参保人的医疗保障权益为根本出发点和落脚点，推动政府主导与市场机制相结合，公共产品与补充产品相结合，使基本医保与商业健康保险、补充医疗保险、医疗救助和公益慈善更好地服务于人民群众。

　　——依法依规。发挥政府对完善基本医疗保障体系的主导作用，贯彻国家社会保险法律法规，坚持与现有政策和管理体制相衔接，坚持与基金承受能力相适应，与转变政府职能、完善公共服务体制相配套，营造规范有序、公平竞争、鼓励创新的环境，实现群众、政府、市场多方共赢。

　　——市场运作。遵循社会主义市场经济规律，建立公开招标、协议管理、定期公示等制度，通过需方选择与市场竞争引入商业保险机构，实行独立核算、自主经营、自负盈亏，依托商业保险的服务专业优势创新医保管理服务，提供补充产品，满足多样化的健康需求。

　　——民主管理。坚持公开、透明原则，健全群众参与监督机制，开展行政、社会、群众、舆论等共同参与的综合监督，确保引入市场机制试点健康、规范运行。

　　——因地制宜。结合各地经济社会发展水平、医疗资源现状和群众保障需求，实事求是，分类推进，稳步实施。

　　三、主要任务

　　（一）推动完善统筹城乡居民的多层次医疗保险保障体系。在逐步提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病医疗保障水平。鼓励商业保险机构承办大病保险，解决参保人超过国家规定的最高支付限额的医疗费用。鼓励商业保险机构承办补充医疗保险，对参保人个人承担的医疗费用进行二次补偿，补偿支付比例不低于50%.引导商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，鼓励开发长期护理保险、特殊大病保险等险种。探索商业保险机构参与医疗保险先行支付和追偿机制建设。鼓励和引导社会力量发展慈善医疗救助，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

　　（二）推动完善商业保险机构进入和退出机制。试点市人民政府或市人民政府委托的人力资源社会保障部门，要按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，依法依规确定参与试点的商业保险机构。双方每年要签订协议，明确双方权利义务，合理确定筹资及保障水平，并实行年度协商动态调整机制，依法建立质量保证制度，规范退出流程。建立信息公示制度，将引入商业保险的协议文本、筹资标准、待遇水平及支付流程等向社会公开，每年度公布商业保险机构经办医保项目的收支情况，接受社会监督，依法严格审计，维护参保人权益。参与城乡居民医疗保险的商业保险机构要自觉接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监管；保险监管部门要对相关商业保险机构定期检查，确保专款专用。

　　（三）推动完善城乡居民医疗保险的综合服务体系。充分发挥商业保险机构的人才、技术和管理优势，允许商业保险机构积极参与政策宣传、咨询、医保服务管理等工作，提高经办能力和效率。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。加快医疗保险服务标准化建设，完善医疗保险管理服务流程，简化参保缴费、就医管理、费用结算与报销等手续，提供更加便捷、优质服务。统筹建设医疗保险信息系统，探索利用金融、通信等方面的社会资源，积极推进社会保障“一卡通”，逐步实现医疗保险服务全程信息化。通过协议方式，建立社保机构和商业保险机构信息定期交换机制，共享有关数据，提升医保管理和服务效率。重视参保人信息安全保护，切实维护参保人利益。

　　（四）推动完善城乡居民医疗保险的规范化监管体系。通过监管机制创新，充分发挥商业保险机构的监管网络和技术优势，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗行为和骗保活动等；配合加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出，确保合理治疗、合理付费，提高基金的使用效能。充分运用信息技术，加强非现场监督，健全现场监督和非现场监督相结合的监督体系。充分发挥民主监督作用，广泛听取、吸纳用人单位代表、参保人代表、医疗机构代表以及工会代表、专家等社会各界人员意见，不断改善管理服务和改进监管体系。

　　四、保障措施

　　（一）加强领导，落实责任。承担改革试点任务的市要认真制定试点方案并报省人力资源社会保障厅备案，并采取有力措施确保试点工作扎实有序推进。每年1月和7月前，各市要将试点进展情况向省人力资源社会保障厅报告。

　　（二）加强协调，密切配合。省人力资源社会保障厅要牵头会同省发展改革委、财政厅、卫生厅、广东保监局等部门联合建立省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点联席会议机制，加强对全省试点工作的指导和协调。各试点地区要建立相应的工作协调机制，合力推动试点工作开展。试点中发现的问题要及时上报省联席会议。

　　（三）加强考核，科学评估。建立商业保险机构参与医保管理服务的考核机制，以参保人和定点医药机构的满意度、保障水平的提升等作为重要标准，定期进行考核评估，并据此不断完善试点工作。有条件的地区可委托第三方对商业保险机构参与医保管理服务情况进行民意测评，为考核提供参考依据。