广东省诺如病毒感染性腹泻

　　预防控制工作指引（2015年版）

　　诺如病毒感染性腹泻是由诺如病毒引起的病毒性胃肠道疾病，具有发病急、传播速度快、涉及范围广等特点，是非细菌性感染性腹泻暴发的主要类型。诺如病毒属于杯状病毒科，根据病毒基因系统进化分析可分 6个基因组，我国及我省目前最常见的为GⅡ和GⅠ组；GⅡ组含有至少 21个基因型，其中GⅡ.4 基因型是近20-30年全球广泛流行的基因型。诺如病毒传染性强，感染剂量低(大约18个病毒颗粒即可致病)，在环境中稳定，学校、幼儿园、疗养院、餐馆、医院、军队、邮轮等场所易引起暴发。我省诺如病毒聚集性和暴发疫情多发生在每年10月至次年3月。诺如病毒不仅可通过粪-口途径传播，还可通过气溶胶颗粒以及通过直接接触被污染的物体表面传播，食物、水和空气是主要的传播载体。为规范我省诺如病毒感染性腹泻聚集性和暴发疫情的应对处置及溯源查因工作，特制定本指引。

　　一、临床表现与诊断

　　（一）临床表现。

　　诺如病毒感染性腹泻潜伏期一般在12-48小时。患者急性发病，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分患者还伴有低热。症状通常持续1-3天，部分病例可持续4-6天。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检白细胞<15，未见红细胞。血常规可见白细胞正常或异常增加。患者通常发病后第2-5天排毒量最高，个别感染者排毒期可达4周；少数感染者表现为无临床症状但可排毒。

　　（二）病例诊断。

　　1.疑似病例。

　　每日排便3次或3次以上，且大便性状有改变（呈稀便、水样便等）；或每日排便未达到3次，但伴有大便性状改变和呕吐症状；或以呕吐为主要症状者。

　　2.临床诊断病例。

　　疑似病例符合下列之一者即为临床诊断病例：（1）潜伏期12 - 48小时；（2）大便常规可见镜检WBC<15且未见RBC ；（3）排除常见致病菌、寄生虫及其它病原感染。

　　3.实验室确诊病例。

　　疑似病例或临床诊断病例的粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性或抗原检测阳性者。

　　二、疫情判定、核实与报告

　　（一）疫情判定。

　　1.聚集性疫情。

　　1周内，同一学校、幼儿园、养老院、自然村、社区、工厂、建筑工地等集体单位中发生10例及以上诺如病毒感染性腹泻病例（包括临床诊断病例或实验室确诊病例）。

　　2.暴发疫情。

　　1周内，同一学校、幼儿园、养老院、自然村、社区、工厂、建筑工地等集体单位中发生20例及以上诺如病毒感染性腹泻病例（包括临床诊断病例或实验室确诊病例）。

　　（二）疫情核实与报告。

　　1.散发病例。

　　诺如病毒感染性腹泻病例在“传染病报告信息管理系统”上按“其它感染性腹泻病”（丙类传染病）进行报告。

　　2.聚集性及暴发疫情。

　　责任报告单位和责任报告人发现聚集性或暴发疫情，应及时向属地疾病预防控制机构报告。属地疾病预防控制机构接到疫情报告后应立即赴现场调查，根据疫情流行病学、病例临床表现及实验室检测结果等信息对疫情进行核实，确定聚集性或暴发疫情的存在。

　　经核实确认的暴发疫情，属地疾病预防控制机构应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的有关规定，通过突发公共卫生事件管理信息系统进行相关信息的报告。

　　    同时，聚集性和暴发疫情涉及的诺如病毒感染性腹泻病例个案，按上述散发病例报告要求报告。

　　三、流行病学调查

　　根据疫情规模，可先按照聚集性疫情的要求进行调查处置，如达到暴发疫情标准须按照暴发疫情开展调查处置（调查处置流程图见附件1）。

　　（一）聚集性疫情。

　　属地疾病预防控制机构要按照附件2的要求，对聚集性疫情的规模、病例发病情况及可能发生原因进行流行病学调查，并采集全部病例标本检测，采样与检测方法见正文第四部分“采样与检测”。在对疫情进行初步调查完成后的24小时内登陆“广东省急性传染病监测信息系统”填报附件2，并在疫情进展过程中及时更新报表。

　　（二）暴发疫情。

　　属地疾病预防控制机构要按照附件3的要求进行调查并收集相关资料，主要包括：涉疫单位一般情况、病例搜索和个案调查、相关因素如食品卫生、水卫生、环境卫生及个人防护等资料。调查过程中，如果初步判断聚集性或暴发疫情与食源性因素有关，属地疾病预防控制机构应及时通报当地食品药品监管机构介入调查。

　　1.一般情况调查。

　　调查涉疫社区或单位的基本信息（社区的位置、面积、自然村、人数等；涉疫单位名称、成立时间、性质、地点、班级和宿舍分布等），近期该地区天气情况，其它可能影响疫情的特殊情况（如群体性活动、水电故障）等。

　　2.病例搜索和个案调查。

　　（1）病例搜索。

　　制定病例定义：可将“自某年某月某日开始，在某范围内，有腹泻或呕吐症状者”作为主动搜索病例定义。

　　根据病例定义，通过查看缺课/缺勤登记表、学校/单位医务室门诊日志、组织学生/职工主动上报、当地医院诊疗记录等方式搜索病例，并仔细核实。

　　    （2）个案调查。

　　个案调查按照附件4、5或按实际情况制定合适的调查表进行。

　　个案调查的注意事项：

　　①暴发疫情病例数在50例以下的，全部病例按照个案表进行调查；若病例数在50例及以上，优先选取重点病例（首发病例/指示病例、重症病例、住院病例、发病厨工和教职工等）共50例按照个案表进行调查，其余病例按照附件5进行调查。

　　②在进行个案调查时，调查员要注意个人防护（如调查场所通风、与病例保持一定距离），调查结束后要及时洗手。

　　3.相关因素调查。

　　（1）食品卫生：重点调查暴发单位供餐方式、食堂的数量和名称、食堂环境卫生状况、近一周各食堂每餐食谱及用餐人数、餐用具消毒与分发、厨工健康与考勤情况、厨工个人卫生等。备餐流程重点调查易被诺如病毒污染高风险食品的供应种类、原料、加工用水、生产加工人员健康状况、加工过程、食物保存条件及时间、加工是否可能存在交叉污染等环节。上述高风险食品主要包括双壳贝类（蛤、牡蛎、贻贝等）、沙拉（包括仅用生鲜蔬菜水果制作的沙拉和加入肉类的混合沙拉等）、凉菜、冷加工糕点（三明治、裱花蛋糕等）等。

　　若怀疑是食源性暴发，也可选取重点岗位的未发病厨工（如从事食品加工、餐具清洗、食物分发等）至少30名进行调查和采样检测，厨工数在30人以下的全部调查和采样检测。调查可按照附件6的要求开展，调查内容主要包括：疫情发生前厨工从事的具体工作岗位，近1个月身体状况、采样检测结果等。采样与检测方法见正文第四部分“采样与检测”。

　　（2）水卫生：重点调查生活用水和饮水的来源（包括市政自来水，小型集中供水，河水，井水，桶装水，直饮水等）及使用情况（包括使用范围、频率、方式等），收集相关资料（包括卫生学检验结果，消毒记录，维修记录，管网分布区域/桶装水供应区域类似病例发病情况等）。如有二次供水设施的涉疫单位应同时调查二次供水的方法、清洗消毒方式与频次、病例分布与二次供水分布的关系等。

　　（3）环境卫生：重点调查教室、宿舍、食堂、厕所等场所及周边环境通风和清洁卫生现况，洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况；场所被病例粪便、呕吐物污染情况，现场清洁消毒情况（包括清洁消毒范围，污染物处理方式，是否专人进行及其培训情况等）等。

　　（4）个人防护：重点调查清洁人员在处理排泄物过程中是否有防护（戴口罩、手套等），清洁用品是否经常进行消毒；护理人员（老人院、孤儿院、医院等）在护理过程中是否使用基本防护用品（如口罩、手套等），及非即弃型防护用品的清洁消毒情况等。

　　4.初步结论及撰写初步调查报告。

　　结合病例临床表现、流行病学调查资料及实验室检测结果，根据初步的调查结果，对暴发疫情的感染危险因素进行初步判定，并在调查完成24小时内撰写初步调查报告（调查报告模板见附件7）。

　　5.分析性研究调查。

　　诺如病毒感染性腹泻暴发疫情早期的病例若具有明确的班级、宿舍、车间等空间聚集特点，且无共同可疑的进餐史或饮用水史，提示该疫情可能以接触传播为主；若早期病例缺乏明确的空间聚集特点，可能存在食源性或水源性传播。为进一步查明暴发疫情传播途径及危险因素，可根据实际情况开展分析性研究调查。

　　分析性研究调查主要包括队列研究调查和病例对照研究调查；如条件许可，以回顾性队列研究调查为优选方法。原则上水源性传播主要采用回顾性队列研究调查，食源性传播主要采用病例对照研究调查。

　　病例对照研究调查中病例组尽可能选取疫情早期的实验室确诊病例；对照组数量至少为病例组的1倍及以上，如条件允许可适当增加对照组人数及开展实验室检测排查对照组中的诺如病毒隐性感染者。

　　6.暴露危险因素综合研判。

　　大多数诺如病毒感染性腹泻暴发疫情存在接触传播，但主要传播途径判断须根据暴发早期病例的感染危险因素（包括食源性、水源性和接触传播）为依据进行综合分析。

　　（1）食源性传播主要特点。

　　疫情早期大部分病例具有共同进餐史；分析性研究调查结果提示在某饮食单位就餐/食用某餐次/某一食物是可疑暴露因素；食品加工人员为诺如病毒感染病例或隐性感染者，其工作岗位与可疑就餐地点/餐次/食物相关联；食品/食品加工环境中检出诺如病毒，且与可疑暴露环节相关联；采取食源性环节控制后疫情快速下降或终止；已完全或基本排除疫情早期的水源性和接触传播。

　　（2）水源性传播主要特点。

　　疫情早期病例空间分布与污染水源管网/供应等分布一致；分析性研究调查结果提示使用污染的生活用水/饮水是可疑暴露因素；采取水源性环节控制后疫情快速下降或终止；已完全或基本排除疫情早期的食源性和接触传播。

　　（3）接触传播主要特点。

　　疫情早期病例具有明确的班级、宿舍、车间等空间聚集特点；已完全或基本排除疫情早期的食源性和水源性传播。

　　7.补充完善调查报告。

　　根据分析性研究调查结果，重点对暴发疫情的传播途径及危险因素进行细致深入的分析，事件结论须明确说明暴发传播途径及危险因素，并详细补充完善支持和排除依据，可参照附件7补充完善调查报告。

　　四、采样与检测

　　（一）采样。

　　1.病例。

　　采集病例发病3天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本,最好采集粪便。病例标本采集时须一式两份，按照附件8执行。若病例数20例以下，则全部采集；病例数20例及以上，至少采集20例病例标本。发病超过3天的病例和已痊愈病例可不采样。

　　可根据初步流行病学调查的结果，尽量采集重点病例（如首发病例/指示病例、住院病例、发病厨工、重点岗位的病例等）的标本；疫情进展过程中，应选取各阶段一定比例的现症病例采集标本。

　　采集的标本注意保存条件及登记样本相关信息，包括姓名、性别、年龄，发病时间、采集时间等，参见附件8和附表8-1。

　　2.厨工。

　　食源性暴发溯源可采集厨工的粪便、带便肛拭子标本,最好采集粪便。若涉疫单位的厨工人数在30人以下，全部采样；厨工人数在30人及以上，则尽量采集接触直接入口食品岗位的厨工（如参与蛤、牡蛎、贻贝等贝壳类海产品加工，从事沙拉、凉菜、面包/糕点制作，从事餐具清洗消毒及食品分发的厨工）以及近期出现过胃肠不适症状的厨工，采集人数为30人以上。

　　3.食品和水。

　　由于目前没有对食品和水开展诺如病毒标准检测方法，食品和水等样本的采集和检测工作根据实际情况确定。

　　4.环境样品。

　　可根据疫情调查需要采集各类场所（如厨房、厕所等）的环境涂抹标本。

　　（二）检测。

　　病例标本采集时一式两份，其中一份标本用于诺如病毒检测，另一份标本用于致病菌检测。诺如病毒检测主要采用核酸检测，参照附件9的要求执行。致病菌检测主要采用细菌分离的方法检测常见致病菌,必要时做致病菌毒力检测。

　　如暴发疫情标本主要为粪便且数量多时，可考虑先做诺如病毒抗原检测；当70%以上标本的检测结果为阴性时采用诺如病毒核酸检测。

　　（三）标本上送。

　　    各级实验室在疫情中检测到的所有阳性标本和未检出病原体但不能排除诺如病毒感染的疫情标本，要逐级上送至省疾病预防控制中心复核和开展进一步分型鉴定。上送标本至少包括1-3克粪便或2毫升肛拭子液，必须同时附送检表（附件8中附表8-1）。省疾控中心完成复核和分型后尽快反馈结果。

　　五、控制措施

　　疫情控制重点是加强病例管理，落实消毒措施，做好健康教育和开展有针对性的食品安全、水卫生管理工作。根据疫情发展情况，适时开展风险评估和风险沟通工作。

　　疫情发生单位负责控制措施落实主体职责，其上级管理部门负责监督检查；疾控机构负责控制措施的技术指导、效果评估和风险评估，卫生监督机构及食品药品安全监管部门等机构按照法律法规实施相关控制措施监管。

　　（一）病例管理。

　　病例及疫情调查处置中发现的隐性感染者均应暂停上课/上岗，原则上隔离期为症状完全消失后72小时；其中从事食品操作岗位的病例及隐性感染者须连续2次粪便/肛拭子诺如病毒核酸检测阴性后方可解除隔离。

　　轻症患者可居家隔离治疗，症状消失后持医生健康证明返校或复岗；症状重者需送医院按肠道传染病进行隔离治疗。寄宿涉疫单位须划分出足够的独立区域对病例及隐性感染者进行隔离治疗，必要时配备医生每日进行巡诊，同时做好隔离区清洁消毒工作。

　　社区家庭预防控制措施按照附件11的要求执行，集体单位预防控制措施按照附件12的要求执行。

　　（二）消毒。

　　病例的呕吐物/粪便须由专门人员立即清理消毒，无关人员须远离、不得围观；各种被污染的物品和场所（如衣物、地板、桌椅、餐厨具、污水及厕所等）应立即用有效氯为1000 mg/L的含氯消毒剂溶液进行消毒。具体按照附件10的要求执行。

　　消毒人员要做好个人防护（如戴口罩和手套，工作后要及时洗手等）。有条件的疾控机构可开展消毒效果监测评价。

　　（三）健康教育。

　　涉疫单位须在食堂、教学楼、宿舍等区域配置足够数量的洗手设施，配备洗手液/肥皂，在学生、员工中开展勤洗手、不喝生水、不带病上课/上班等诺如病毒感染性腹泻防控知识健康宣传。

　　疫情流行季节，各地应政府主导，卫生、教育、宣传、广电等部门密切合作，充分利用12320热线、广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传栏等多种方式，开展诺如病毒感染性腹泻防控知识的宣传工作，提高社区群众防控意识，养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开、避免交叉污染等健康生活习惯，加强媒体沟通，正确引导舆论导向。

　　（四）食品安全管理。

　　加强对厨工等食品从业人员的健康管理，呕吐、腹泻患者或隐性感染者须向本单位食品安全管理人员报告，立即调离岗位并隔离治疗；对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境进行彻底清洁消毒；加强对高风险食品的烹调加工控制，保证食物彻底煮熟和避免交叉污染，对已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做销毁或无害化处理；诺如病毒感染流行期取消高风险菜式供应,必要时可采取暂停食堂供餐服务的临时控制措施。具体按照附件13的要求执行。

　　对集体用餐单位开展食源性疾病防控讲座/培训， 监管部门在诺如病毒感染流行期须加强对集体食堂的食品安全监督检查。

　　（五）水安全管理。

　　暂停使用被污染的水源或二次供水设施，充分排放污染的饮用水，通过适当增加投氯量等方式进行消毒；桶装水、直饮水出现污染的，暂停使用，并立即对桶装水机、直饮水机进行消毒处理；经卫生学评价合格后方可启用相关饮用水。

　　集体单位须加强二次供水监管和卫生学监测，禁止私自使用未经严格消毒的井水、河水等作为生活用水，购买商品化饮用水须查验供水厂家的资质和产品合格证书。农村地区应加强人畜粪便、病例吐泻物管理，避免污染水源。具体按照附件14的要求执行。

　　（六）风险评估。

　　    疾病预防控制机构须根据疫情的规模和传播危险因素、控制措施落实情况等，实时开展疫情发展趋势研判和风险评估，必要时可提出停课/工等控制措施建议，以及提请上级部门统筹协调相关调查处置工作。

　　附件：1.广东省诺如病毒感染性腹泻聚集性和暴发疫情调查处置流程图

　　2.广东省诺如病毒感染性腹泻聚集性疫情监测报表

　　3.广东省诺如病毒感染性腹泻暴发现场调查收集信息一览表

　　4.广东省诺如病毒感染性腹泻暴发调查病例个案表

　　5.广东省诺如病毒感染性腹泻暴发调查病例一览表

　　6.广东省诺如病毒感染性腹泻暴发厨工调查一览表

　　7.广东省诺如病毒感染性腹泻暴发疫情调查报告模板

　　8.广东省诺如病毒感染性腹泻样品采集、运输、保藏工作指引

　　9.广东省诺如病毒感染性腹泻样品检测工作指引

　　10.广东省诺如病毒感染性腹泻消毒工作指引

　　11.广东省社区家庭诺如病毒感染性腹泻预防控制指引

　　12.广东省集体单位诺如病毒感染性腹泻预防控制指引

　　13.广东省集体食堂诺如病毒感染性腹泻预防控制指引

　　14.广东省水源性诺如病毒感染性腹泻预防控制工作指引